Hoofd- / Hypofyse

Ectopisch ACTH-syndroom

Ectopisch ACTH-syndroom is te wijten aan verhoogde secretie van adrenocorticotroop hormoon (ACTH) en / of corticotropine-releasing hormoon (CRH). Wanneer overmatige afscheiding van deze hormonen optreedt, is er een verhoogde stimulatie van de bijnierschors, wat leidt tot een toename van de productie van bijnierschorshormonen (glucocorticoïden en androgenen).

Op het mechanisme van ectopische ACTH-syndroom lijkt op de ziekte van Cushing, waarover ik schreef in het artikel "de ziekte van Cushing", maar het belangrijkste verschil is de bron van ACTH synthese en / of KRG.

Bij de ziekte van Itsenko-Cushing is een bron van overmatige secretie van ACTH hypofyse-adenoom en bij ectopisch ACTH-syndroom, organen en weefsels die geen verband houden met de hypofyse. Dit kunnen andere endocriene of niet-endocriene organen zijn.

Epidemiologie van ectopisch ACTH-syndroom

De ziekte werd voor het eerst beschreven in 1928 bij een patiënt met longkanker die symptomen van hypercorticisme had. Bij de autopsie werd een vergrote bijnier gevonden.

Ook worden tumoren beschreven die niet alleen ACTH synthetiseren, maar ook andere hormonen. Bijvoorbeeld hoge niveaus van prolactine, parathyroïde hormoon, calcitonine. Maar het meest voorkomende ectopische ACTH-syndroom.

De meest voorkomende ectopische ACTH-producten worden aangetroffen bij longkanker (50% van alle gevallen), longcarcinoïde (10%), pancreastumoren (10%).

Ook treedt dit syndroom op bij medullaire kanker van de schildklier, feochromocytoom, kanker van de eierstokken, testikels, prostaat, slokdarm, maag en dikke darm. Ectopisch ACTH-syndroom is goed voor 15% van alle gevallen van hypercorticisme. Meest gebruikelijk bij mannen, vooral rokers.

Wat betekent de onbegrijpelijke term 'feochromocytoom' in het artikel 'Alles wat u moet weten over feochromocytoom'.

Symptomen van ectopisch ACTH-syndroom

Manifestaties van ectopisch ACTH-syndroom hebben verschillende gradaties van hypercorticisme. Als de primaire tumor snel groeit, ontstaat het typische Itching-Cushing-syndroom.

Een kenmerkend symptoom van ectopisch ACTH-syndroom is hyperpigmentatie van de huid en slijmvliezen, wat geassocieerd is met een verhoogd ACTH-gehalte.

Voor de meeste patiënten zijn de symptomen van hypercorticisme niet kenmerkend. Ze hebben geen kenmerkende zwaarlijvigheid, maar integendeel, cachexie ontwikkelt zich. In dit geval zijn de overheersende symptomen spierzwakte, hyperpigmentatie van de huid en slijmvliezen, hypokaliëmie, arteriële hypertensie, steroïde diabetes.

Symptomen van ectopied ACTH-producten kunnen zich snel ontwikkelen (gedurende meerdere maanden) of langzaam (over meerdere jaren). Samen met de manifestaties van hypercortisolisme bij patiënten zijn er tekenen die kenmerkend zijn voor het tumorproces.

Diagnose van ectopisch ACTH-syndroom

Als een ectopisch ACTH-syndroom wordt vermoed, wordt op basis van klachten en onderzoek een bepaling van de dagelijkse excretie van vrij cortisol in de urine voorgeschreven. Wanneer een hoog gehalte aan cortisol in de urine wordt verkregen, wordt een kleine dexamethasontest uitgevoerd. In het artikel 'Aan wie en hoe is de dexamethason-test uitgevoerd' schreef ik erover.

Voor ectopisch ACTH-syndroom wordt gekenmerkt door een negatieve kleine dexamethason-test, wat een indicatie is voor een grote dexamethasontest.

Bij ectopisch ACTH-syndroom is de test negatief. Vervolgens wordt de definitie van ACTH in het bloed toegewezen. De uitscheiding van ACTH bij deze ziekte vindt plaats met een verstoord ritme. ACTH overschrijdt de norm met 2-3 keer.

Ook voor de diagnose van ectopisch ACTH-syndroom zal de bepaling van de ACTH-precursor (proopiomelanocortin, pro-ACTH) aanzienlijk zijn. Met deze ziekte is dit niveau aanzienlijk verhoogd. Als de ziekte van Itsenko-Cushing, de verhouding van pro-ACTH / ACTH = 5: 1, dan voor ectopische ACTH-syndroom - 58: 1

Om de primaire focus in ACTH ectopisch syndroom te identificeren, wordt scintigrafie met indium-gelabeld somatostatine (octreoscan) gebruikt.

Behandeling van ACTH ectopisch syndroom

Bij ectopisch ACTH-syndroom hangt de behandeling af van de locatie en de omvang van het tumorproces. In de meeste gevallen is radicale behandeling door wijdverspreide metastase niet mogelijk. In bepaalde gevallen is symptomatische verwijdering van beide bijnieren aangegeven.

Symptomatische behandeling van complicaties wordt ook uitgevoerd: hypertensie, diabetes mellitus, osteoporose, hypokaliëmie.

Met warmte en zorg, endocrinoloog Dilyara Lebedeva

Ectopisch Cushing Syndroom

De voorloper van ACTH proopiomelanocortin (POMC) wordt geproduceerd door vele kwaadaardige tumoren, maar ze missen meestal enzymen die POMC in biologisch actieve ACTH omzetten.

De hoeveelheid ACTH die voldoende is voor de ontwikkeling van het syndroom van Cushing wordt door slechts een klein aantal van dergelijke tumoren uitgescheiden. Aanvankelijk werd het ectopische Cushing-syndroom gevonden in tumoren van alleen endocriene weefsels (eilandcelcarcinoom van de pancreas of feochromocytoom), maar later werd vastgesteld dat dit syndroom verschillende tumoren kan vergezellen.
Ectopisch ACTH-syndroom werd in de vroege jaren zestig beschreven door Grant Liddle et al. bij patiënten met kwaadaardige tumoren (havercellen of kleincellige longkanker). Later werd dit syndroom ook gevonden in goedaardige tumoren (vooral carcinoïde). Dergelijke tumoren kunnen maanden en zelfs jaren verborgen blijven. De geleidelijke ontwikkeling van tekenen van het syndroom van Cushing en relatief zwakke biochemische veranderingen maken differentiële diagnose veel moeilijker. Tumoren kunnen ook corticotropine-vrijmakend hormoon (CRH) produceren en in dergelijke gevallen is het nog moeilijker om het paraneoplastische Cushing-syndroom te onderscheiden van de hypofyse ziekte van Cushing. Sommige tumoren scheiden CRH af samen met ACTH. Ectopische CRH-producten werden gevonden in bronchus carcinoïde, medullaire schildklierkanker en gemetastaseerde prostaatkanker.

Differentiële diagnose


Het syndroom van Cushing (tekenen en symptomen veroorzaakt door de ongecontroleerde productie van glucocorticoïden) kan verschillende oorzaken hebben, waarvan de opheldering noodzakelijk is voor een geslaagde behandeling. De oorzaken hiervan zijn hypersecretie van ACTH door de hypofyse (de ziekte van Cushing), adrenale tumoren (of ACTH-onafhankelijk syndroom van Cushing) en ectopisch ACTH-syndroom. Bij 50-80% van de patiënten wordt het syndroom van Cushing veroorzaakt door een pathologisch proces in de hypofyse, in 5-30% door adenomen (en zeer zelden met kanker) van de bijnieren, en in 10-20% door ectopische secretie van ACTH.
Ectopisch ACTH-syndroom kan gepaard gaan met een verscheidenheid aan tumoren. Kwaadaardige tumoren, vooral kleincellige longkanker, hadden de overhand in de eerste klassieke beschrijvingen van dit syndroom. De meeste gevallen van ectopisch ACTH-syndroom zijn echter geassocieerd met goedaardige tumoren, waaronder long-microcarcinoïde, die extreem moeilijk te detecteren zijn.
De diagnose van het syndroom van Cushing wordt vastgesteld op basis van klinische symptomen en bevestigd door biochemische gegevens: een significante toename van het gehalte aan vrij cortisol in de dagelijkse urine en de afwezigheid van de afname in het plasma na een nachtelijke suppressieve test met 1 mg dexamethason. Nadat een verhoogde concentratie cortisol is gevonden, is het noodzakelijk om het ACTH-niveau in plasma te bepalen. In de klassieke vormen van ectopisch ACTH-syndroom (meestal bij patiënten met kwaadaardige longtumoren), is het ACTH-niveau significant verhoogd. Echter, de resultaten van de bepaling in langzaam groeiende goedaardige tumoren en in de hypofyse ziekte van Cushing overlappen elkaar, hetgeen diepgaande differentiële diagnostische biochemische studies vereist. Bij klinisch voor de hand liggende tumoren is het ACTH-niveau, bepaald met de radioimmunotestmethode, meestal bijzonder hoog [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. Bij patiënten met verborgen tumoren verschilt het praktisch niet van dat bij de ziekte van de hypofyse Cushing [42-428 pg / ml (9,3-95 pmol / l)]. Plasma ACTH-spiegels boven 200 pg / ml (44,4 pmol / l) duiden over het algemeen op ectopisch ACTH-syndroom. In dergelijke gevallen is visualisatie van de tumor echter noodzakelijk.
Na detectie van verhoogde cortisol en ACTH niveaus getest mate onderdrukte exogeen ACTH glucocorticoïden. In de klassieke Cushing dexamethason vermindert gewoonlijk ACTH en cortisol. Echter, tumoren, vergezeld door ectopische ACTH-syndroom, gewoonlijk niet reageren op relatief kleine dosis dexamethason. Voer in dergelijke gevallen een onderdrukkende test uit met een hoge dosis dexamethason. Dexamethason toegediend 2 mg om de 6 uur gedurende 2 dagen (bij meting van vrij cortisol in urine of plasma cortisolspiegel in de dag) of in een dosis van 8 mg overnacht (de bepaling van cortisol in plasma 8:00). In beide gevallen zouden met ten minste tweemaal de ziekte van Cushing van vrij cortisol in de urine en de concentratie ervan in plasma. Echter, hetzelfde is waargenomen bij 15-33% van de patiënten met ectopische ACTH-syndroom (vals positieve resultaten). Bovendien, 10-25% van de patiënten met de ziekte van Cushing bestudeerde parameters worden teruggebracht mindere mate (valse negatieven). De nachttest lijkt specifieker en nauwkeuriger te zijn dan de klassieke tweedaagse test.

ziekte van hypofysaire Cushing kortikotrofy gevoeligheid voor de AWG behouden, terwijl ectopische secretie van ACTH of ACTH bijnier Cushing genese niveau bij toediening CRH heeft nagenoeg niet toeneemt. Het monster wordt als positief beschouwd indien het niveau van ACTH in een plasma wordt met ten minste 50% en cortisol concentratie in het perifeer bloed - ten minste 20%. De stijging van de ACTH en cortisol 100% meer dan 50%, vrijwel exclusief de diagnose van ectopische ACTH syndroom. In dergelijke gevallen worden echter bij bijna 10% van de patiënten fout-positieve en vals-negatieve resultaten van deze test gevonden. Verder werden valspositieve resultaten waargenomen bij tumoren CRH secretie, wat leidt tot een foutieve diagnose van de ziekte hypofysaire Cushing.
Om deze redenen, veel klinieken de voorkeur aan ACTH definiëren in het bloed van de lagere sinussen (die het bloed stroomt uit de hypofyse krijgt) voor en na de introductie van de KRG, en dat een dergelijke proef momenteel wordt beschouwd als de gouden standaard. Bloed wordt gelijktijdig uit petrosus sinus en een perifere ader getrokken en berekenen van de ACTH niveaus in het plasma van deze bronnen. Bij de ziekte van Cushing, moet deze verhouding aanvankelijk ten minste 2,0, en na de invoering van de AWG - niet minder dan 3,0. Wanneer het ectopische ACTH-syndroom bij aanvang gewoonlijk minder dan 2,0 en niet na toediening AWG toeneemt. In zeldzame gevallen van ectopisch KRG-syndroom kan de beginverhouding 2,0 zijn. teststimulatie met CRH maakt onderscheid tussen hypofyse en ectopische ACTH-productie in bijna 100% van de gevallen. In de regel proberen ze voorafgaand aan stralingsonderzoek een biochemische diagnose te stellen door verschillende monsters te combineren.
Meer dan 70% van de patiënten met ectopische ACTH-syndroom afgescheiden peptide en tumormarkers zoals carcino antigen, somatostatine, calcitonine, gastrine, glucagon, VIP, bombesine, pancreatisch polypeptide, alfa-fetoproteïne en vele anderen. De afscheiding van deze verbindingen duidt op een extrahypofyseaanse bron van ACTH. Echter, gezien de verscheidenheid van dergelijke peptiden, en de hoge kosten van hun definitie, wordt de relevante studies voor veronderstelde ectopische ACTH syndroom nauwelijks gerechtvaardigd.
Het uitzoeken van de lokalisatie van tumoren verantwoordelijk voor de ontwikkeling van dit syndroom beginnen meestal met een röntgenfoto van de borst, die vaak het mogelijk maakt om kleincellige longkanker op te sporen. Aan de andere kant is bronchiaal carcinoïde moeilijk te detecteren in deze studie. Soms wordt een tumor pas 4-5 jaar na het begin van tekenen van het Cushing-syndroom gedetecteerd. In alle gevallen worden uitgevoerd CT-scan van de borstkas (waarmee het mogelijk is thymus carcinoid detecteren). Middels CT abdomen kunnen bilaterale vergroting van de bijnieren (sine openbaring ACTH hypersecretie) bevestigen en identificeren van andere tumoren (bijvoorbeeld, feochromocytoom en pancreaseilandjes tumoren) die de oorzaak van ectopische ACTH-syndroom kan zijn. Door het gebruik van straling technieken moeten worden bedacht dat de detectie hypofyse microadenomen MRI het ectopische ACTH-syndroom niet uitsluit, aangezien dergelijke microadenomen willekeurig geïdentificeerd en 10-20% van gezonde individuen.
Bijna 80% van de tumoren, ectopische ACTH-producerende, express somatostatine receptoren, en derhalve een belangrijke rol bij de detectie kan een octreotide-scan spelen. Scannen met 123 I- of 111In-octreotide kan medullair schildkliercarcinoom, kleincellige longkanker, Islet celtumoren, feochromocytoom en andere tumoren te detecteren.
Wanneer het ectopische ACTH-syndroom (bewezen door de catheterisatie onderste petrosus sinus) tsozitronno emissie tomografie met 18F-deoxyglucose (PET DBR) geen voordeel boven CT of MRI. Echter, het aftasten van een somatostatine analoog [111In-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] in samenhang met CT of MRI in dit verband een hogere gevoeligheid.

Klinische manifestaties


Cushing-syndroom uit zich zwaarlijvige mannelijke soort, afzetting van vet op het gezicht (maangezicht), nek en schoudergordel (buffalo hump), paarse striae, hypertensie, moeheid, verminderde glucosetolerantie, osteopenie, spierzwakte, bloedingsstoornissen, depressie, hirsutisme en oedeem. Als de ectopische ACTH-syndroom, afhankelijk van de aard van de tumor kunnen al deze symptomen optreden, en sommige van hen zijn. Soms zijn ze volledig afwezig. Inderdaad, voor de eerste beschrijving van dit syndroom benadrukt haar verschijningsvormen, zoals myopathie, gewichtsverlies en elektrolyt verstoord, in plaats van de klassieke tekenen van een langzaam ontwikkelen van de ziekte van Cushing. Hyperpigmentatie is ook vaker voor bij ectopische ACTH syndroom dan bij de ziekte van Cushing. Overtollig cortisol bij oudere mannen vaak bepaald door de ectopische ACTH-syndroom, terwijl de jonge en middelbare leeftijd in een groter deel van de gevallen geassocieerd met ACTH producerende hypofyseadenomen. Typische manifestaties van ectopisch ACTH-syndroom gestoorde glucosetolerantie (expliciet of diabetes) en hypokaliëmische alkalose. Bij deze patiënten wordt gewoonlijk verhoogd cortisol in zeer hoge mate en derhalve onderworpen aan een verscheidenheid van opportunistische infecties (vaak schimmels).
Langzaam ontwikkelende en verborgen ACTH-producerende tumoren kunnen precies dezelfde manifestaties hebben als de klassieke ziekte van Cushing, wat het moeilijk maakt voor de differentiële diagnose van deze aandoeningen.
Steeds ontdekte gevallen waarin de oorzaak van verhoogde gehalten van cortisol (en klassieke manifestaties van het syndroom van Cushing) is de ectopische expressie van receptoren voor andere hormonen bijnierschors cellen. Het syndroom van Cushing is op dit ACTH-onafhankelijk, omdat de afscheiding van glucocorticoïden, andere hormonen stimuleren rijen. De kern van deze gevallen ligt een genmutatie "functie voor acquisitie» (gain of function), afhankelijk van de constitutieve activering van receptoren verbonden aan G-eiwit. Beschreven ectopische expressie van receptoren voor GIP, vasopressine (V.2 en V3), serotonine (5-HT7) en β-adrenerge receptoren. Verhoogde activiteit of een toename van het aantal eutopische serotoninereceptoren (5-HT) leidt ook tot verhoogde secretie van cortisol.4), LH en vasopressine (V) op cellen van de adrenale cortex. Wanneer de ectopische expressie van GIP receptoren veroorzaakt hypersecretie van cortisol maaltijd. Expressie van LH receptoren in bijnierhyperplasie vergezeld makrouzelkovoy deze klieren. Tijdens de zwangerschap bij deze patiënten waargenomen licht Cushingoïde, en na de menopauze is geleidelijk aan het ontwikkelen van een heldere het syndroom van Cushing. Het is belangrijk om te benadrukken dat veel patiënten met het syndroom van Cushing, bemiddelde buitenbaarmoederlijke of eutopisch receptoren van andere hormonen, is er makrouzelkovaya bijnierhyperplasie.

ACTH-ectopisch syndroom

ACTH-ectopisch syndroom is een polysymptomatische neuroendocriene pathologie waarbij een ectopische tumor adrenocorticotroop hormoon en / of corticotropine-releasing hormoon produceert, wat gepaard gaat met een verhoogde productie van corticosteroïden door de bijnierschors. Kenmerkende kenmerken zijn hyperpigmentatie van de huid en slijmvliezen, progressieve hypotensie, obesitas, arteriële hypertensie, gewrichtspijn. De diagnose omvat een bloedtest voor ACTH en cortisol, röntgenstralen en andere beeldvormingsmethoden waarmee u de locatie van de neoplasie kunt bepalen. De behandeling is gericht op de eliminatie van tumoren (radiotherapie, chemotherapie, chirurgie).

ACTH-ectopisch syndroom

In 1928 werden de symptomen van hypercortisolisme voor het eerst beschreven bij een patiënt met longkanker. Slechts een paar decennia later, in 1960, konden onderzoekers bewijzen dat tumoren buiten de hypofyse ACTH-achtige verbindingen kunnen afscheiden. Hierdoor konden we een onafhankelijke nosologische eenheid identificeren - het syndroom van ectopische productie van ACTH of ACTH-ectopisch syndroom (ACTH-ES). De prevalentie van deze ziekte is laag - 4-12 gevallen per 10 miljoen mensen van de algemene bevolking. Van de gediagnosticeerde gevallen van endogeen hypercortisolisme is het aandeel 12-20%. Epidemiologische indicatoren zijn significant hoger bij personen van 50 tot 60 jaar oud, de seksuele distributie is gelijk.

Oorzaken van ACTH-ectopisch syndroom

De basis voor de vorming van het syndroom is de ectopische uitscheiding van adrenocorticotroop hormoon (minder vaak, corticoreline) door extrahypofysaire tumoren van verschillende lokalisatie en oorsprong. Alle tumoren zijn kwaadaardig, de meesten van hen worden gekenmerkt door agressieve ontwikkeling met een neiging tot de verspreiding van metastasen en de ontwikkeling van recidieven:

  • Tumoren van de borst. In 36-46% van de gevallen is de oorzaak carcinoïde neoplasmata van de bronchiën. Kleincellige longkanker wordt bepaald bij 18-28% van de patiënten, medullaire schildklierkanker - bij 3-7%, neuro-endocriene tumor van de thymus - bij 5-16%.
  • Tumoren van andere sites. Minder vaak worden de gastro-intestinale organen (1-6%), de pancreas (5-13%), de blaas, de nieren, de eierstokken, de prostaat, de borstklieren, de parotis en de speekselklieren en de huid de lokaliseringsplaatsen voor ACTH-uitscheidende neoplasma's. Feochromocytoom wordt gevonden bij 9-23% van de patiënten.
  • Onbekende bron van ACTH. Ondanks de complexiteit en informativiteit van diagnostische procedures, is het bij 12-25% van de patiënten niet mogelijk om de lokalisatie van een tumorafscheidende hormoon te bepalen. In dergelijke gevallen blijft de vraag naar de aard van de ectopische vorming van ACTH open.

pathogenese

Corticorelin - het hormoon van de hypothalamus, dat de voorkwab van de hypofyse aantast en de afscheiding van adrenocorticotropine daarin stimuleert. ACTH beïnvloedt de activiteit van de bijnierschors en activeert indirect de productie van glucocorticoïden. In ACTH-ES wordt adrenocorticotropine geïsoleerd uit tumorcellen buiten de hypofyse. Bovendien synthetiseren ze kleine hoeveelheden corticoreline, prolactine, serotonine, gastrine, luteïniserend en follikelstimulerend hormoon. De dominante aandoening is hypercortisolemie, die de functie van het hypothalamus-hypofyse-systeem remt volgens het principe van "feedback". Tegelijkertijd verbetert de ACTH-hyperfunctie de activiteit van de bundel en de reticulaire zones van de corticale laag van de bijnieren. Overmatige corticosteroïden verklaart de oorsprong van de symptomen van de ziekte - huidpigmentatie, dysplastische obesitas, arteriële hypertensie, osteoporose, stoornissen van het koolhydraatmetabolisme. Op het niveau van de patanatomie wordt een significante toename van de bijnieren als gevolg van hyperplasie en hypertrofie van de bundelzone bepaald.

Symptomen van ACTH-ectopisch syndroom

Het klinische beeld wordt gepresenteerd door de karakteristieke manifestaties van hypercortisolisme. Arteriële hypertensie, progressieve spierzwakte in de proximale onderste ledematen en hyperpigmentatie komen naar voren. Periodes van toename van de bloeddruk zijn afhankelijk van de activiteit van een hormoonproducerende tumor, deze kunnen golvend zijn en duren van enkele uren tot meerdere dagen of weken. Spierzwakte manifesteert zich door vermoeidheid, een constant gevoel van fysieke vermoeidheid. De meeste patiënten melden hypotonie van de beenspieren - het onvermogen om trappen te beklimmen, op te staan ​​van een stoel, een gebruikelijke afstand af te leggen. De huid wordt droog, schilferig, paars. Pigmentatie is verbeterd in plaatsen van wrijving. De huid wordt dunner, zichtbaar bloedvatroosters. Zijn elasticiteit gaat verloren, dus striae wordt gevormd in het gebied van de billen, dijen, buik en okselholten - blauwviolette en donkerrode strepen.

Sommige patiënten ontwikkelen dysplastische obesitas - een ongelijke verdeling van overtollig vetweefsel. De belangrijkste plaatsen voor vetafzetting zijn romp, gezicht en nek. De buik is vergroot, de ledematen blijven dun en leeg. Een persoon verwerft ronding, ziet eruit als een volle maan - "maangezicht". Aandoeningen van het skelet zijn osteoporose. De grootte en vorm van de botten van het gezicht, de schedel, de wervelkolom, de voeten en de wijzers veranderen. Patiënten klagen over een gevoel van gezamenlijke stijfheid en pijn. Frequente fracturen en misvormingen van botten.

Als gevolg van de onevenwichtigheid van geslachtshormonen bij vrouwen, is de menstruatiecyclus verstoord en ontwikkelt zich hirsutisme - haargroei van het mannelijk type. Bij mannen neemt de potentie af, gynaecomastie wordt gevormd, het timbre van de stem verandert. Een langdurige toename van corticosteroïden veroorzaakt storingen in de pancreas, een toestand van steroïde diabetes mellitus treedt op met de bijbehorende symptomen - polyurie, verhoogde dorst, zwakte, vermoeidheid en algemene slechte gezondheid.

complicaties

Op de lange termijn wordt ACTH-ES gecompliceerd door stoornissen van de ademhalings-, cardiovasculaire, bot-, spijsverterings- en urinewegsystemen. Lichamelijke zwakte leidt tot de ontwikkeling van het asthenisch syndroom - patiënten worden emotioneel onstabiel, betraand, prikkelbaar, verspreid. Onder invloed van glucocorticoïden neemt de immuniteit af, neemt het risico op bronchitis, pneumonie, tuberculose, pyelonefritis toe, wordt de integriteit van het slijmvlies van de maag en darmen gestoord ("steroïde ulcera"). Hoge bloeddruk veroorzaakt angina, myocardinfarct, beroerte.

diagnostiek

Het onderzoek van patiënten wordt uitgevoerd door een endocrinoloog, minder vaak door een oncoloog. Diagnostiek is gericht op het oplossen van verschillende problemen: een specialist moet een verhoogd ACTH-niveau identificeren, de bron van hormoonsecretie bepalen en ACTH-ectopisch syndroom differentiëren met de ziekte van Itsenko-Cushing. Verplichte onderzoeksmethoden zijn:

  • Klinisch onderzoek en onderzoek. Bij het verzamelen van de medische geschiedenis ontdekt de arts de aanwezigheid van kanker of risicofactoren voor kanker (erfelijkheid, roken, ioniserende straling, longziekte). Gekenmerkt door klachten van spierzwakte, hoge bloeddruk, pigmentvlekken, gewichtstoename, ongemak en pijn in de gewrichten. Bij onderzoek kunnen dysplasticiteit van de bouw, "maangezicht", droogte, peeling en lokale roodheid van de huid, stria worden opgemerkt.
  • Bloed- en urinetests. In bloedplasma wordt een verhoogd ACTH-gehalte bepaald, met gemiddelden van 100 tot 1000 pg / ml. Het niveau van corticotropine nam toe tot 200 pg / ml en hoger. In de urine worden eiwitten, erythrocyten, cilinders, verhoogde concentraties cortisol, glucocorticoïden en hun metabolieten gedetecteerd (17-ОКС, 17-КС). Voor differentiële diagnose wordt ACTH in verschillende aderen onderzocht, tests met dexamethason worden uitgevoerd.
  • Topische diagnose. Gebruikte tomografische technieken. De zoektocht begint met de borstkas, omdat dit het meest voorkomende gebied van ectopische tumor is. Gebruikte computertomografie, echografie en radiografisch onderzoek van de longen. Actuele onderzoeken vormen een belangrijk onderdeel van diagnostiek, soms worden ze uitgevoerd over een periode van 3-5 jaar, maar ze laten niet altijd toe informatie te verkrijgen over de locatie van volumetrische formaties.

Behandeling van ACTH-ectopisch syndroom

Etiotropische therapie omvat de eliminatie van neoplasma's die ACTH produceren. Tegelijkertijd worden er maatregelen genomen om de functie van de bijnierschors te normaliseren en de normale niveaus van glucocorticoïden te herstellen. De keuze van therapeutische methoden wordt bepaald door de lokalisatie van neoplasie, de aard van het oncologische proces en de gezondheidstoestand van de patiënt. Momenteel worden de volgende methoden gebruikt in endocrinologie en oncologie:

  • Chirurgische verwijdering van de tumor. Chirurgie is de meest effectieve behandeling voor het syndroom. Vóór de procedure moet de toestand van de patiënt worden geoptimaliseerd, daarom wordt een correctie van het geneesmiddeltekort van hypercorticisme uitgevoerd met behulp van steroïdogenese-remmers. Na de operatie wordt bestralingstherapie voorgeschreven om het risico op herhaling te verminderen.
  • Chemotherapie, bestralingstherapie. Conservatieve methoden worden gebruikt in gevallen waarin een operatie om een ​​tumor te verwijderen niet kan worden uitgevoerd vanwege de uitgebreide verspreiding van kanker, metastase of andere contra-indicaties. Het behandelingsregime wordt individueel door de arts geselecteerd, bepaald door het type kankerpathologie.
  • Bilaterale adrenalectomie. Als de bron van de uitscheiding van ectopische hormonen niet kan worden vastgesteld, worden patiënten bilateraal verwijderd van de bijnieren. Na adrenalectomie wordt een levenslange hormoonsubstitutietherapie voorgeschreven.
  • Symptomatische behandeling. Medicamenteuze therapie wordt gebruikt om te compenseren voor koolhydraatmetabole stoornissen, de eliminatie van eiwitgebrek en elektrolytenonbalans. Antihypertensiva, aldosteron-antagonisten, kaliumpreparaten, hypoglycemische en anti-osteoporotische geneesmiddelen worden gebruikt.

Prognose en preventie

De uitkomst van ACTH-ES hangt af van de ernst van hypercortisolisme, de maligniteit van de tumor, de grootte en agressiviteit. Een gunstige prognose is mogelijk met vroege diagnose van de ziekte en tijdige detectie van ACTH-secreterend neoplasma. Preventie is gebaseerd op maatregelen die het risico op het ontwikkelen van kankerpathologie verminderen. Vanwege het feit dat een in de borst gelokaliseerde tumor een veel voorkomende oorzaak van het syndroom wordt, wordt het aanbevolen om te stoppen met roken, om aandacht te besteden aan de vroege opsporing en behandeling van longziekten, in aanwezigheid van erfelijke belasting, om regelmatig screeningsonderzoeken te ondergaan.

ACTH is een ectopisch syndroom met hypercorticisme. Klinisch geval.

Ectopische ACTH-syndroom - mnogosimptomnoe ernstige ziekte veroorzaakt door secretie van corticotropine releasing hormoon (CRH) en / of adrenocorticotroop hormoon (ACTH) ectopische tumor (apudoma) verhoogde productie van bijnierschors hormonen en klinische ontwikkeling van Cushing.

ACTH-producerende tumoren van verschillende lokalisatie zijn afkomstig van een groep cellen van het diffuse neuroendocriene systeem (DNES), of APUD-systeem (van het Engelse woord APUD: amine precursoropname en decarboxylatie). Apudocyten zijn afgeleid van neuroectoderm. Voor de eerste keer werd het syndroom van ectopische hormoonsecretie bepaald door G. Liddle et al. In 1968 ontving R. Gilleman de Nobelprijs voor de ontwikkeling van de APUD-theorie. Rassen van ACTH-ectopische tumoren van DNES zijn carcinoïden met verschillende lokalisaties en maligniteiten. Ectopische productie van ACTH wordt gevonden in 10% van alle gevallen van het Cushing-syndroom en in 25% van de ACTH-afhankelijke variant van het syndroom van Cushing. 60% van de ACTH-ectopische tumoren worden bezet door tumoren van de borstholte-organen, die het volgende omvatten: 1) bronchopulmonale carcinoïde, gekenmerkt door langzame tumorgroei en lange levensverwachting - 36-46% van alle ACTH-ectopische tumoren; 2) kleincellige longkanker, gekenmerkt door snelle groei en vroege generalisatie van het proces - 8-20%; 3) thymus carcinoid, in de meeste gevallen geassocieerd met paraneoplastische syndromen - 8-10%. De prevalentie van longcarcinoïden is 0, 7-4, 8 per 100 000 inwoners (2% van alle primaire longtumoren). De prevalentie van een typische carcinoïd-long is 7-25% van alle carcinoïden. De ACTH-producerende variant van longcarcinoïde is 1-2% van alle longcarcinoïden. Op de leeftijd van minder dan 50 jaar overheersen vrouwen met TK en AK van de longen bij patiënten, na 50 jaar komen deze carcinoïden even vaak voor bij mannen en vrouwen.

Het klinische beeld wordt gekenmerkt door een uitgesproken hyperpigmentatie van de huid en slijmvliezen, spierziekte, bijzonder uitgesproken in de onderste extremiteiten (vaak niet opstaan ​​van zijn stoel), gekenmerkt door obesitas, de afzetting van vet in het lichaam, gezicht en hals, de zichtbaarheid van striae op de huid van paars-cyanotisch kleur en maakt bloeddruk, klinische symptomen van osteoporose verschijnen. Er is een neiging tot ontstekingsprocessen. Vrouwen hebben amenorroe, hirsutisme, hypertrichose. Bij mannen is de potentie verstoord, gynaecomastie ontwikkelt zich, de stem verandert. Er zijn tekenen van diabetes.

Diagnose van patiënten met ectopische ACTH-syndroom bestaat uit het bepalen van de verhoogde productie van ACTH, cortisol en beoordeling van circadiane ritme van cortisol secretie, topicale diagnose van tumor lokalisatie voor detectie differentiële diagnose van Cushing en aanvullende werkwijzen voor verder onderzoek ernst van de ziekte.

ACTH-gehalte in plasma is een belangrijke indicator voor de diagnose van ectopisch syndroom. Het niveau stijgt meestal van 100 tot 1000 pg / ml en hoger. Bijna 1/3 van de patiënten met ectopisch secretiesyndroom ACTH kan dezelfde toename van het niveau van dit hormoon hebben als bij de ziekte van Itsenko-Cushing.

In het scanvlak op ectopische ACTH-syndroom producten hebben verhoogde ACTH waarde boven 200 pg / ml en de resultaten van de selectieve bepaling van adrenocorticotroop hormoon in verschillende bloedvaten. Een belangrijke rol bij de diagnose van het syndroom van ectopische productie van ACTH wordt gespeeld door de verhouding van de concentratie van ACTH, verkregen door katheterisatie van de lagere temporale sinus, tot het gelijktijdig bepaalde niveau van het hormoon in de perifere ader. Deze index op ectopische tumoren 1, 5 en onder, terwijl de ziekte van Cushing, het varieert van 02-16 februari, 7. De auteurs suggereren dat het gebruik van ACTH index verkregen in het onderste temporale sinus, betrouwbaarder dan in de halsader.

Voor de plaatselijke diagnose van een ectopische tumor wordt retrograde katheterisatie van de inferieure en superieure vena cava gebruikt, en bloed wordt gescheiden van de rechter en linker bijnieren getrokken. Onderzoek naar het gehalte aan ACTH in deze monsters maakt het mogelijk om een ​​ectopische tumor te detecteren.

Topische diagnose van ectopische tumoren is moeilijk. Naast de selectieve bepaling van ACTH worden voor dit doel verschillende radiologische methoden en computertomografie gebruikt. Zoekopdrachten moeten beginnen met een studie van de borst als het gebied van de meest frequente lokalisatie van ectopische tumoren. Voor het bepalen van de hoofdgroep van tumoren van de borst (longen en bronchiën) werd tomografisch onderzoek van de longen gebruikt. Vaak zijn de foci van het haverknelle carcinoom van dit orgaan erg klein, slecht en de laatste tijd gediagnosticeerd, vaak na het verwijderen van de bijnieren, 3-4 jaar na het begin van het syndroom.

Treatment. Het doel van de behandeling is om de tumor te verwijderen als een bron van ACTH en de functie van de bijnierschors te normaliseren. De keuze van de behandeling voor het syndroom van ectopische productie van ACTH hangt af van de locatie van de tumor, de uitgestrektheid van het tumorproces en de algemene toestand van de patiënt. In gevallen van tumoroperabiliteit worden bestralingstherapie en chemotherapeutische behandeling gebruikt.

Al het bovenstaande toont het grote belang en de relevantie van de opeenstapeling van klinische ervaring bij de succesvolle behandeling van elke individuele patiënt die lijdt aan ACTH-ES.

Klinisch geval.

In november 2014 werd een 53-jarige patiënt opgenomen in het ziekenhuis met klachten van spierzwakte, een verhoging van de bloeddruk tot 160/90 mm. Hg, zweten, slapeloosheid, blozen in het gezicht, rinkelen, oorsuizen., verlies van eetlust, droogheid en bitterheid in de mond.

Van de anamnese: beschouwt zichzelf als ziek gedurende een jaar, toen hij voor het eerst een verhoging van de bloeddruk opmerkte tot 160/100, bloedglucose tot 6, 5. Hij was constant aan een antihypertensieve therapie, dieettherapie met beperking van licht verteerbare koolhydraten. In juni 2014, tijdens het onderzoek, een compressiefractuur van de 8e borstwervel. Volgens x-ray densitometrie van de wervelkolom werd een afname van BMD tot osteoporose waargenomen. Osteoporose werd behandeld met zendroninezuur 5 mg (Aklasta 100 ml) in / in infuus. Sinds september 2014 merkte hij op dat er sprake was van toenemende spierzwakte in de benen, een verhoging van de bloeddruk tot 160/90 mm. Hg. Art., Een verhoging van de bloedglucose tot 9, 0. In november 2014 wendde hij zich tot een endocrinoloog en werd in verband met de bovengenoemde klachten opgenomen in het Klinisch ziekenhuis nr. 1 van de DFC RF, waar uit het onderzoek een afname van K + tot 1, 6 mmol / l bleek., reductie van natrium tot 130 mmol / l, hyperglycemie tot 11, 2 mmol / l.

Bij onderzoek: de huid is schoon en droog. Hyperemie van het gezicht, nek. Tongroze met witte bloei. Onderhuids vetweefsel wordt overmatig ontwikkeld, voornamelijk langs het abdominale type, de verdeling is dysplastisch, met afzetting in de schoudergordel, supraclaviculaire ruimten, boven de cervicale wervels. Wanneer bekeken, is de schildklier niet vergroot, palpatie is heterogeen, voornamelijk aan de linkerkant, dicht, pijnloos. Tremor is dat niet. Strii nee. HELL 137/100. mm. Hg. St, puls 78 slagen / min. Ontlasting 1-2 keer per dag, plassen is normaal.

Data Labolatory bloedtesten voor opname:

Kalium 1. 60 (3. 60-5.30) mmol / l Natrium 130 (135-152) mmol / l.

CBC: Leukocyten (WBC) 24. (12 4-9 10) e9 / l, bloedplaatjes (PLT) 142 (180-320) x10e9 / l, hemoglobine (HGB) 157 (130-160) g / l Erytrocyten ( RBC) 5. 23 4-5 10e12 / l, ESR 4-6-20 mm / uur.

Hormonale bloedtest:

TSH 0. 05 (0. 35-4. 94) μMU / ml, T3-vrij 3. 2 (2. 63-5. 7) pmol / l T4-thyroxinevrij 12. 3 (9-19. 5) pmol / L, AT-TPO 0 (tot 5. 61) IU / ml, AT-TG 0. 6 (tot 4. 11) IU / ml, C-peptide 3. 18 (0. 78-5. 19) pmol / l. STG minder dan 0, 2mu / l.

8 uur: Adrenocorticotroop hormoon 47. 2 pmol / l (1. 6 - 13. 9)

8 uur: Cortisol (Cortisol) 3390 (138 - 635) nmol / l

23h: Adrenocorticotroop hormoon 35. 8 pmol / l

23 uur: Cortisol (Cortisol) 3090 nmol / l

Analyse van de dagelijkse urine voor cortisol: Cortisol 25113 (262. 10 - 4083. 30) nmol / dag.

MRI van de hersenen: focale pathologie werd niet gedetecteerd.

CT-scan van de borst: kleine perifere vorming van de middelste lob van de rechterlong. (In S4 van de middelste lob van de rechterlong wordt de vorming van een ovale vorm gedefinieerd als een weke-delenformatie met een homogene structuur met duidelijke gelijke contouren, p tot 7x9x7mm). Tekenen van hemodynamische stoornissen in het ICC. Bilaterale kleine hydrothorax. Diffuse hyperplasie van de bijnieren.

MSCT van de buikholte met contrast: in S4 van de rechter lob van de lever wordt een hyper-uitgebreide opleiding met zelfs duidelijke contouren onthuld, p 16x19 mm, die geen contrasterende voorbereiding heeft. Rechter en linker nieren van de gebruikelijke vorm. In het middensegment van de linker nier -kista r 16x21mm. Er is een ongelijkmatige verdikking van de linker bijnier tot 25 mm, het lichaam en de mediale poot van de rechter bijnier tot 10 mm. Minimale hydrothorax links. Enkelvoudig verwijzend longweefsel van de rechterlong.

Voorlopige diagnose: ACTH-ectopisch syndroom met ernstig hypercorticisme. Water- en elektrolytenstoornissen: hypokaliëmie. Hyperplasie van beide bijnieren. Onderwijs middenkwab van de rechterlong. Steroïde diabetes mellitus bij insulinetherapie. Systemische steroïde osteoporose. Compressiefractuur van de 8e thoracale wervel van 06. 14g. Angstige en depressieve stoornis. Hypertensie II-fase., Rang 3, risk4. NC IIFC (HYHA). Oppervlakkige gastroduodenitis. Oppervlakkige colitis. Chronische pyelonefritis, remissie. Cyste van de linker nier.

Behandeling: 1. Ketoconazol 200 mg 4 maal per dag. 2. Veroshpiron 300mg per dag. 3. Kaliya Normin 1tab 3 keer per dag. (1200 mg per dag) met positieve dynamiek.

Vervolgens werd de patiënt opgenomen in de FSI ENC voor selectieve bloedafname uit de onderste stenige sinussen om de oorsprong van ernstig endogeen hypercorticisme te verduidelijken met de ontwikkeling van steroïde diabetes, steroïde osteoporose, arteriële hypertensie, hypokaliëmie, een sterk verhoogd gehalte aan cortisol in de dagelijkse urine van 14496 n. hoog niveau van ACTH-bloed 47, 2/35, 8 nmol / l (tot 13, 9). Rekening houdend met de gegevens van selectieve bloedbemonstering, evenals MRI-gegevens van de hersenen, is de aanwezigheid van centrale genese van hypercorticisme uitgesloten, en de aanwezigheid in het IV-segment van de rechterlong van de p 7, 0x9, 0x7, 0 mm-formatie toont chirurgische behandeling van deze formatie.

18. 12. 14g patiënt onderging een mediane lobectomie aan de rechterkant met mediastinale lymfeklierdissectie.

In de vroege postoperatieve periode was er een afname van het cortisolniveau van 1573, 4 nmol / l tot 364 nmol / l, het ACTH-niveau daalde tot 2, 8 mg / ml. Voor bijnierinsufficiëntie werd Solu-Cortef behandeld volgens het volgende schema: 300 mg IV (18,12 2014) en 100 mg 2 maal per dag. Zo had een patiënt 8 dagen na de operatie voor ACTH-ectopisch syndroom klinische en laboratoriumgegevens over de ontwikkeling van secundaire bijnierinsufficiëntie. Correctie van hormoonvervangingstherapie van bijnierinsufficiëntie werd uitgevoerd met een verhoging van de dosis Cortef tot 40 mg per dag, tegen de achtergrond waarvan hij verbetering in de algemene toestand opmerkte.

Volgens de histologische en immunohistochemische studies: binnen het aan het onderzoek geleverde materiaal, het morfologische beeld van een sterk gedifferentieerde neuro-endocriene longtumor (typisch carcinoïde).

СD 56 (Cell Margue, clone 123С3), de index van proliferatiemerker Ki67 is gelijk aan 3, 5%. pT1pN0, cM0.

Klinische diagnose: ACTH-ectopisch syndroom met ernstig hypercorticisme, remissie na mediane lobectomie naar rechts met mediastinale lymfadenectomie van 12. 12. 2014. Secundaire bijnierinsufficiëntie. Steroid diabetes, compensatie. Steroid osteoporose. Compressiefractuur van de 8e thoracale wervel van 06. 14g. Angstige en depressieve stoornis.

Er werden geen klinische tekenen van bijnierinsufficiëntie waargenomen tegen de achtergrond van de resulterende hormoonsubstitutietherapie. Na 1, 5 maanden, de geleidelijke afschaffing van hormoonvervangingstherapie. Met dynamische observatie na 3 en 6 maanden, hormonen ACTH, is cortisol binnen normale grenzen. Normoglycemie en normalisatie van de bloeddruk worden ook opgemerkt.

Dit casusrapport illustreert de potentiële moeilijkheid van het diagnosticeren van ACTH-ectopisch syndroom. In verband met het bovenstaande is het noodzakelijk om een ​​verscheidenheid aan laboratoriumtests en beeldvormingsmethoden voor onderzoek te gebruiken, evenals voortdurend dynamische monitoring van patiënten elke zes maanden uit te voeren, zelfs als de bron van het ectopische ACTH-product nog vele jaren onopgemerkt blijft.

Momenteel is voor de meeste patiënten met een niet-identificeerbare bron van uitscheiding van ectopische hormonen de beste optie bilaterale adrenalectomie gevolgd door hormoonvervangingstherapie. De operatie mag niet worden uitgesteld, omdat de risico's tijdens de operatie toenemen in parallel met de ernst en mate van hypercorticisme.

Artikel toegevoegd 11 mei 2016

Diagnose van het syndroom van ectopische productie van ACTH

Stoornissen in de productie die kunnen ontstaan ​​door de productie van ACTH door goedaardige of maligne neoplasma's buiten de hypofyse worden het ACTH ectopische productiesyndroom genoemd. Diagnose en behandeling komen zeer hard voor, omdat deze pathologie een enorm symptomatisch bereik en ernstig beloop heeft.

Tekenen van een pathologische aandoening

Het syndroom van ectopische productie van ACTH is te wijten aan de secretie van corticotropine-releasing hormoon (CRH) of adrenocorticotroop hormoon (ACTH) door een ectopische tumor. Tegelijkertijd is er een toename van de productie van hormonen, met name cortisol, in de bijnierschors en de ontwikkeling van een symptomatisch beeld van hypercorticisme.

Het optreden van pathologie wordt meestal waargenomen bij mannen en vrouwen in de leeftijd van 50-60 jaar. Het voorkomen van ACTH ectopisch syndroom door oceanen celcarcinoom wordt waargenomen bij jonge mannelijke rokers.

De volgende symptomen helpen het vermoeden van de ziekte te vermoeden:

  • verhoogde spierzwakte met zijn snelle toename;
  • hyperpigmentatie van de huid en slijmvliezen;
  • obesitas, met de opeenhoping van vetafzettingen in het lichaam, gezicht en nek;
  • gezichtshuid krijgt een paars-cyaantint;
  • verhoogde bloeddruk, en met verlengde hypertensie - nefrosclerose, met een mogelijke complicatie in de vorm van nierfalen;
  • tachycardie;
  • coronaire insufficiëntie;
  • atypisch voorkomen van bronchitis en pneumonie;
  • brandend maagzuur;
  • steroïde ulcera;
  • abnormale leverfunctie;
  • pijn in de epigastrische regio;
  • hypercalciurie;
  • urolithiasis;
  • tekenen van osteoporose;
  • uitgesproken neiging tot ontstekingsprocessen.

Kenmerkend voor het vrouwelijke is het voorkomen van hirsutisme (haargroei op het androgene type man), amenorroe en hypertrichose. Bij mannen zijn er atypische symptomen die zich manifesteren als verminderde potentie, gynaecomastie, het optreden van diabetes en veranderingen in stemgeluid.

Ook hebben patiënten afwijkingen van het zenuwstelsel. Patiënten klagen over verhoogde prikkelbaarheid en agressiviteit, hoofdpijn, geheugenverlies, een neiging tot depressie en frequente psycho-emotionele stoornissen.

Met ectopisch ACTH-syndroom treden niet alle symptomen onmiddellijk op. Hun manifestatie hangt af van de locatie van de tumorvorming.

In het geval van het bepalen van ACTH van een ectopisch syndroom met klassieke tekenen van hypercorticisme, wordt de pathologie gevormd in 2-3 maanden en is ernstig. Bij sommige patiënten kan de ziekte langzaam optreden, zoals in de hypofyse etiologie. Deze klinische opties zijn geassocieerd met het type secretie van pathologische neoplasmata, aangezien ectopische tumorformaties ACTH-vormen kunnen produceren met meer of minder activiteit dan een volwaardig ACTH.

Oorzaken van het syndroom

De ontwikkeling van ectopisch adrenocorticotroop hormoon syndroom wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van ectopische tumoren, meestal kwaadaardig.

Deze tumoren omvatten:

  • bronchusobstructiesyndroom;
  • zwezerik kanker;
  • schildklieradenoom;
  • kwaadaardige carcinomen van het spijsverteringsstelsel;
  • glyukoeteroma;
  • adenocarcinoom of cystodenocarcinoom;
  • vrouwelijk genitaal microcarcinoom;
  • kwaadaardige gezwellen van de mediastinum-organen.

Deze tumoren produceren ACTH-achtige biologisch actieve stoffen die het niveau van het natuurlijke adrenocorticotroop hormoon verhogen en een verhoogde productie van andere hormonen veroorzaken. Verhoogde productie van ACTH verbetert de functie van de bundelzone en de binnenste laag van de bijnierschors. En een teveel aan corticosteroïden stimuleert de verschijning van de belangrijkste symptomen van de pathologie.

Principes van diagnose

De diagnose van adrenocorticotroop ectopisch syndroom bestaat uit verschillende soorten onderzoeken:

  • een bloed- en urinetest om het niveau van ACTH en cortisol te bepalen, evenals andere pathologische componenten;
  • actuele diagnose om de locatie van de tumor te detecteren;
  • differentiële diagnose van hypercortisolisme en aanvullende manieren van onderzoek om de ernst van het pathologische syndroom te bepalen.

Bloedonderzoek

Verhoogde niveaus van adrenocorticotroop hormoon in het bloedplasma is een belangrijk onderzoek naar de pathologische toestand. De hoeveelheid ACTH kan toenemen van 100 tot 1000 pg / ml en meer. Evenals indicatoren van corticotropin bereiken strips 200 pg / ml en meer.

Urine analyse

Bij de analyse van urine bij de diagnose van ectopische productie van ACTH-syndroom worden eiwitten, erythrocyten, eiwitten en celafgietsels van de niertubuli gevonden. De studie bevestigt verhoogde niveaus van cortisol uitgescheiden in urine en 17-ACS, 17-KS. Het dagelijkse ritme van adrenocorticotropine en corticosteroïden is vervormd.

Topische diagnose

Topische diagnose wordt uitgevoerd door de methode van tomografische studies, foto's van de longen worden genomen en een echografisch onderzoek wordt uitgevoerd. Deze onderzoeken helpen bij het bepalen van de locatie van de tumor in het lichaam.

De zoektocht naar ectopische tumorformaties moet beginnen met onderzoek van de borstkas, omdat dit gebied het meest voorkomende gebied is van het optreden van pathologische neoplasma's. Om tumoren in de borstkas (longtumoren en bronchiën) te vinden, werd tomografie van de longen gebruikt.

De foci van het haverknelle carcinoom zijn klein en daarom zijn ze hard en langdurig gediagnosticeerd, meestal na eliminatie van de bijnier, die 3-4 jaar na het begin van een pathologische aandoening bereikt.

Tumoren van de organen van het mediastinum zijn duidelijk zichtbaar op de laterale röntgenfoto of in studies met tomografische methoden.

Adenomen en schildkliercarcinomen worden gedetecteerd door te scannen vanaf 1311 of door radio-isotoop te scannen op "koude" knooppunten. In 50% van de gevallen van pathologische tumoren die zich in het borstbeen bevinden, duikt kleincellig carcinoom op. De tweede plaats in termen van prevalentie wordt ingenomen door thymustumoren en vervolgens carcinoïde tumoren van bronchopulmonale lokalisatie.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd wanneer de ziekte van Itsenko-Cushing wordt vermoed. Neem hiervoor diagnostische tests met een synthetische glucocorticosteroïde (Thorn-test) en een remmer van het enzym llp-hydroxylase.

De prognose voor de behandeling en het verloop van een pathologische aandoening hangt af van de locatie van de tumor, de ernst, de aanwezigheid van pathologische complicaties en secundaire foci van de ziekte.

Behandeling van ACTH ectopisch syndroom

De behandeling van ACTH ectopisch syndroom is het verwijderen van een kwaadaardige niet-hypofyse tumor, die adrenocorticotroop hormoon produceert en de functie van de bijnierschors normaliseert. Therapie wordt uitgevoerd afhankelijk van de locatie van de tumorformatie, de extensiviteit van het adenoomproces en de ernst van uitgesproken hypercorticisme.

Maar in sommige gevallen is de tumor onbruikbaar. In deze situatie worden bestralingstherapie en chemotherapeutische behandeling als behandeling gebruikt.

Om de toestand van de patiënt te optimaliseren en tekenen van hypercortisolisme te verwijderen, worden steroïdogenese-remmers voorgeschreven. Het kunnen dergelijke medicijnen zijn:

  • Methyrapon wordt driemaal daags 500 mg oraal toegediend, waarbij de dosis geleidelijk wordt verhoogd tot een dagelijkse dosis van 6 g.
  • Mitotan wordt eenmaal daags met 0,5 g ingenomen, met een periodieke dosisverhoging tot maximaal 3-4 g per dag.
  • Ketoconazol wordt eenmaal daags oraal 400-1200 mg gebruikt. De exacte dosering wordt bepaald door de behandelende arts, afhankelijk van de ernst van de ziekte.

Een alternatief voor het blokkeren van corticosteroïdreceptoren zijn receptorblokkers voor glucocorticosteroïden en progesteron. Deze groep geneesmiddelen bevat Mifepriston.

De ernst van hypercortisolisme en de progressie van pathologie vereisen symptomatische behandeling. De volgende groepen medicijnen worden hiervoor gebruikt:

  • Antihypertensiva worden gebruikt om de bloeddruk te verlagen en de afterload van het myocard te verlichten.
  • Spironolacton is een geneesmiddelgroep van aldosteronantagonisten. Met ectopisch syndroom herstelt ACTH de functie van de nieren en remt het nierfalen.
  • Kaliumpreparaten vullen de kaliumreserves in het lichaam aan, die afnemen met hypercorticisme.
  • Hypoglycemische geneesmiddelen verminderen overgevoeligheid voor ontstekingsprocessen.
  • Anti-osteoporotische middelen remmen de ontwikkeling van osteoporose, versterken botweefsel.

Een positief resultaat van de ziekte hangt af van het tijdstip van detectie van de pathologische aandoening, de juiste vaststelling van etiologische factoren en de adequaatheid van de behandeling. Met tijdige detectie van de ziekte is de medische prognose gunstig.

Een negatieve prognose wordt bepaald door de ernst van hypercortisolisme. Het belangrijkste risico voor het lichaam is de pathologie van het cardiovasculaire systeem: myocardinfarct, falen van de bloedsomloop met mogelijk zuurstofgebrek van het myocardium. Overtredingen van botvorming bepalen ook de negatieve prognose van pathologie, in het bijzonder osteoporose, atypische fracturen en aandoeningen van motorische activiteit.

De ectopische productie van het syndroom van adrenocorticotroop hormoon is een ernstige ziekte die een complexe en langdurige diagnose vereist, en geen minder complexe behandeling. Het optreden van ectopische tumoren kan na 3-5 jaar worden gedetecteerd, wanneer de pathologie een hoge mate van ernst heeft gekregen, hetgeen het therapeutische mechanisme compliceert.

Hoofdstuk VII ECTOPISCH PRODUCT SYNDROOM ACTH

Voor de eerste keer. N. Vgolup beschreef in 1928 een patiënt met een haascellig longcarcinoom met klinische verschijnselen van hypercorticisme: karakteristieke obesitas, striae, hirsutisme en glucosurie. Een autopsie werd bij een autopsie gevonden.

Tumoren van de endocriene klieren en niet-endocriene organen kunnen verschillende biologisch actieve stoffen afscheiden en gaan gepaard met het optreden van bepaalde klinische symptomen. Beschreven tumoren die ACTH, ADH, prolactine, parathyroïd hormoon, calcitonine en verschillende afgevende hormonen produceren. De frequentie van uitscheiding van ectopische hormonen is nog steeds niet goed bekend. Het is aangetoond dat 10% van alle patiënten met longkanker een ectopische afscheiding van verschillende hormonen heeft. Een van de eerste beschreven ectopische productie van syndroom van ACTH, en het is het vaakst te vinden onder andere soortgelijke syndromen.

Etiologie. Het syndroom van hypercorticisme, veroorzaakt door de ectopische productie van ACTH, wordt gevonden in tumoren van zowel de endocriene organen als de endocriene klieren. Meestal ontwikkelt dit syndroom zich in borsttumoren (longkanker, carcinoïde en bronchuskanker, kwaadaardige thymomen, primaire thymus carcinoïden en andere mediastinale tumoren). Minder vaak gaat het syndroom gepaard met tumoren van verschillende organen: parotis, speekselklieren, urinewegen en galblaas, slokdarm, maag en dikke darm. De ontwikkeling van het syndroom bij melanoom en lymfosarcoom is beschreven. Ectopische productie van ACTH wordt ook gevonden in tumoren van de endocriene klieren. Bij kanker van Langerhans eilandcellen wordt ACTH-secretie vaak gedetecteerd. Medullaire schildklierkanker en feochromocytoom, neuroblastoom komen op dezelfde frequentie voor. De ectopische productie van ACTH komt significant minder vaak voor bij cervicale, ovarium-, testikel- en prostaatkanker. Er werd ook gevonden dat in veel kwaadaardige tumoren die ACTH produceren, klinische manifestaties van hypercorticisme niet worden waargenomen. Momenteel zijn de oorzaken van ACTH-productie in celtumoren nog niet gevonden. Volgens de aanname van Reagze in 1966, gebaseerd op het concept van het AP1U-systeem, worden groepen cellen gevormd uit zenuwweefsel niet alleen aangetroffen in het centrale zenuwstelsel, maar ook in veel andere organen: de longen, de schildklier en de pancreas, de urogenitale zone, enz. Onder de omstandigheden van ongecontroleerde groei beginnen cellen van tumoren van deze organen verschillende hormonale stoffen te synthetiseren. Deze omvatten het vrijgeven van hormonen, die worden geproduceerd in een gezonde persoon in de hypothalamus; tropische hormonen zoals hypofyse: ACTH, groeihormoon, TSH, prolactine, gonadotropinen, ADH. Bovendien werd de uitscheiding van parathyroïd hormoon, calcitonine, prostaglandine, kinine, erytropoëtine, placenta-lactogeen, enteroglucagon, etc. gedetecteerd in de tumoren.

Klinische syndromen die zich ontwikkelen als gevolg van de productie van hormonale stoffen worden nog steeds slecht begrepen en vertegenwoordigen een van de meest interessante problemen van neuroendocrinologie en oncologie.

Pathogenese. Een kenmerkend kenmerk van het ectopied hormoonproductie-syndroom is de directe verbinding van het endocriene syndroom met het verschijnen van een tumor van een orgaan en een hoog niveau van hormoon of hormonen in het bloed. Regressie van klinische manifestaties en vermindering van hormoonspiegels na verwijdering van de tumor bevestigt deze bepalingen. Detectie van overeenkomstige hormonen in tumorcellen is voldoende betrouwbaar bewijs van hun ectopische productie.

De chemische aard van ACTH in plasma bij patiënten met het syndroom van ectopische productie van ACTH in tumoren is ongebruikelijk. Verschillende vormen van immunoreactief ACTH, de zogenaamde grote, middelgrote en kleine, zijn gevonden. Prevalentie van "groot" ACTH met een relatief molecuulgewicht van ongeveer 30.000 werd gevonden in tumoren Er wordt verondersteld dat de vorm ervan passief is en alleen in ACTH verandert [1-39] maakt de stof actief bij het stimuleren van de biosynthese van hormonen in de bijnierschors [6]. Later werd aangetoond dat ACTH met een hoger relatief molecuulgewicht een veel voorkomende voorloper is, niet alleen voor ACTH [1-39], maar ook voor endorfines en lipotropines. Naast deze vormen van ACTH, werd in de tumoren met de ectopische productie van adrenocorticotroop hormoon de aanwezigheid van verschillende terminale fragmenten - C en het 1M molecuul ervan - gedetecteerd. In ectopische tumoren van B.N. Og1b et al. voor het eerst in 1978 toonde de aanwezigheid van opioïde stoffen. Samen met corticotropinen a- en p-endorfines werden lipotropines geïsoleerd uit pancreaskankercellen. Aldus scheidde de tumor veel stoffen uit een algemene voorloper af. Verder onderzoek bevestigde dat de ectopische tumor (haankarcinoom van de long) in staat is om alle vormen van corticotropines, endorfines en lipotropines te synthetiseren en dat, vanuit het oogpunt van het vermogen van gelijktijdige productie, deze hormonen van tumorcellen bijna vergelijkbaar zijn met normale menselijke corticotropen van de menselijke hypofyse. Er zijn enkele verschillen in enzymprocessen.

Met de ontwikkeling van studies van tumoren die ACTH kunnen synthetiseren, werd ontdekt dat er ook andere hormonen in worden gevormd. Daarnaast zijn tumoren gesynthetiseerd en hypothalamische hormonen - corticotropine-releasing hormoon, prolactine-releasing hormoon.

Voor het eerst toonde O. V. 11p1: op [13] aan dat pancreas- en longtumoren CRF-achtige activiteit kunnen synthetiseren. Later werd deze stof ontdekt in het medullaire carcinoom van de schildklier, darmkanker en in nefroblastoom. Een patiënt met schildklierkanker [2] had, naast de klinische manifestaties van hypercortisolisme, lactorrhea. De tumor secreteerde, samen met corticotropine-stimulerende activiteit, en prolactine-stimulerende factor, die op zijn beurt de synthese van prolactine in de hypofyse veroorzaakte. Dit is bewezen door een hypofyse celcultuurstudie. Na verwijdering van de schildkliertumor verdween de patiënt uitingen van hypercorticisme en lactorrhea. Naast twee hormonen, zoals hypothalamus, bevatte de tumor een grote hoeveelheid calcitonine.

Bij ACTH-ectopisch syndroom wordt de synthese van serotonine en gastrine, luteïniserend en follikelstimulerend ook waargenomen in tumoren.

Lijkschouwing. Bij ACTH-ectopisch syndroom worden de bijnieren aanzienlijk vergroot als gevolg van hyperplasie en hypertrofie van voornamelijk cellen van de puchous zone. Een elektronenmicroscopisch onderzoek onthulde een groot aantal mitochondria van verschillende groottes, waaronder een gigantisch, goed ontwikkeld lamellair complex.

Tumoren die CRH-ACTH afscheiden, zijn altijd kwaadaardig en worden in de longen aangetroffen - haverbascarcinoom, in de schildklier - medullair carcinoom, in de medulla van de bijnier - solide chromaffinoma, in het mediastinum - hemodectom, in de pancreas - een van de carcinoïde soorten.

Het klinische beeld van het syndroom van ectopische productie van ACTH is een andere mate van hypercortisolisme. In het geval van snelle progressie van het tumorproces en hoge productie van hormonen door de bijnierschors ontwikkelt zich een typisch Itsenko - Cushing syndroom. Patiënten merkten overmatige afzetting van onderhuids vet in het gezicht, hals, romp, buik. Het gezicht heeft de vorm van "volle maan". De extremiteiten worden dunner, de huid wordt droog en krijgt een paars-cyanotische kleur. Roodviolette strepen van "stretching" verschijnen op de huid van de buik, dijen en binnenoppervlakken van de schouders. Er is zowel algemene als wrijvingshyperpigmentatie van de huid. Hypertrichosis verschijnt op de huid van het gezicht, de borst, de rug. Er is een neiging tot furunculosis en de ontwikkeling van erysipelas. Bloeddruk verhoogd. Het skelet is osteoporotisch veranderd, in ernstige gevallen zijn er breuken van de ribben en wervels. Steroïde diabetes wordt gekenmerkt door insulineresistentie. Hypokaliëmie in verschillende mate hangt af van de mate van hypercortisolisme. De ontwikkeling van de symptomen hangt af van de biologische activiteit en de hoeveelheid hormonen die wordt uitgescheiden door de tumor en wordt uitgescheiden door de bijnierschors van cortisol, corticosteron, aldosteron en androgenen.

Een van de karakteristieke en aanhoudende symptomen van ectopische productie van ACTH is progressieve spierzwakte. Het wordt uitgedrukt door vermoeidheid, uitgesproken vermoeidheid. Meestal wordt het waargenomen in de onderste ledematen. Spieren worden slap en zacht. Patiënten kunnen niet zonder hulp opstaan ​​uit een stoel of de trap op. Vaak gaat lichamelijke asthenie bij deze patiënten gepaard met psychische stoornissen.

Deze symptomen worden veroorzaakt door hypokaliëmie, wat een gevolg is van verhoogde excretie van kalium onder invloed van overmatige productie van cortisol. Het kaliumgehalte in plasma is meestal 3 mmol / l. De uitscheiding in het syndroom van ectopische productie van ACTH bereikt soms een grote omvang en leidt tot de ontwikkeling van zogenaamde kaliumdiabetes. Dit vermindert het kaliumgehalte in de spieren, het hart, wat wordt uitgedrukt door karakteristieke veranderingen in het ECG, verhoogt de alkalische reserve van bloed en het niveau van bicarbonaten. Als gevolg van het verwijderen van grote hoeveelheden van deze stof uit cellen en het vervangen ervan door natrium- en waterstofionen, ontwikkelt hypokaliemische alkalose, die wordt gecombineerd met een compenserende afname van chloor, wordt bij de meeste patiënten hypochloremie waargenomen. Verhoogd bloedvolume draagt ​​bij aan de ontwikkeling van hypertensie bij patiënten.

Hyperpigmentatie van de huid en slijmvliezen is een karakteristieke manifestatie van het syndroom van ectopische productie van ACTH. Tinten van pigmentatie kunnen verschillen (rokerig, chocolade, bruin, bijna zwart met een blauwe tint). Soms is een verlengde toename van de kleur van de huid het enige teken van een ectopische tumor. Bij sommige patiënten ontwikkelt zich hyperpigmentatie gelijktijdig met de symptomen van hypercorticisme.

De ontwikkeling van verbeterde pigmentafzettingen in de huid hangt af van de uitscheiding van ectopische tumor ACTH. Bovendien kunnen de eigenschappen verschillen van ACTH van hypofyse oorsprong. Daarom heeft het hormoon een ander effect op de huidverkleuring en stimulatie van de bijnieren. Melanoderma, dat zich ontwikkelt in het syndroom van ectopische secretie van adrenocorticotroop hormoon, kan worden vergeleken met hyperpigmentatie van de huid bij patiënten met een hypofyse tumor, met Nelson's syndroom en met de ziekte van Addison.

Voor de meeste patiënten is het klinische beeld van hypercortisolisme niet karakteristiek. Ze hebben geen merkwaardige obesitas, integendeel, vaak ontwikkelt zich cachexie. De overheersende symptomen zijn voortschrijdende spierzwakte, hyperpigmentatie van de huid en slijmvliezen, hypokaliëmische alkalose, hypertensie, verminderde koolhydraattolerantie, emotionele labiliteit.

ACTH en CRF werden bij sommige patiënten in de tumoren gevonden, maar er werden geen klinische manifestaties van hun aanwezigheid waargenomen. De reden hiervoor is de lage activiteit van de verbindingen die worden uitgescheiden door de tumor, of het gebrek aan tijd voor de ontwikkeling van symptomen van hypercorticisme. Aldus kunnen de klinische manifestaties bij patiënten met het syndroom van ectopische productie van ACTH kenmerkend zijn voor het Itsenko-Cushing-syndroom of gedeeltelijk.

Symptomen van de ziekte kunnen zich snel (over meerdere maanden) of langzaam (over meerdere jaren) ontwikkelen. Naast de veranderingen die karakteristiek zijn voor hypercorticisme, worden bij patiënten met het syndroom van ectopische secretie van ACTH tekens die kenmerkend zijn voor het tumorproces, gemanifesteerd. Vaak ervaren ze intoxicatie, uitingsvormen van metastase naar verschillende organen, symptomen van compressie van de neurovasculaire plexi. De klinische manifestaties van het ectopische ACTH-productiesyndroom zijn niet alleen afhankelijk van hypercorticisme, maar ook van andere hormonen die door een tumor kunnen worden uitgescheiden.

Patiënten met een haverkolftumor van de bronchiën worden beschreven, waarbij, samen met de productie van ACTH, secretie van ADH wordt gedetecteerd. Het gecombineerde effect van deze hormonen maskeerde de ontwikkeling van hypokaliëmie. Er wordt aangenomen dat een asymptomatische toename van de secretie van ADH vrij vaak voorkomt.

Zeer zeldzame gevallen van een combinatie van ectopische productie van ACTH en groeihormoon. Een 37-jarige patiënt werd beschreven met klinische manifestaties van acromegalie, hypercortisolisme [9]; kwaadaardige bronchiën carcinoid bevatte ACTH en GH.

Er zijn aanwijzingen voor een 18-jarige patiënt met gigantisme, het Itsenko-Cushing-syndroom. Na dissectie werden ACTH en STH geïsoleerd uit carcinoïde metastasen in de lever. Bovendien werd een somatotropine gedetecteerd.

Gevallen van tumorafscheiding zijn gepubliceerd samen met ACTH-vasopressine, oxytocine, neurofysine. De auteurs zijn gebaseerd op de bepaling van de osmolariteit van serum en urine. De aanwezigheid van vasopressine wordt gedetecteerd door het vermogen van patiënten om te reageren op waterstress te verminderen.

De diagnose. De aanwezigheid van ectopische productie van ACTH-syndroom kan worden vermoed met een snelle toename van patiënten met spierzwakte en een vorm van hyperpigmentatie. Het syndroom ontwikkelt zich vaak tussen 50 en 60 jaar met gelijke frequentie bij mannen en vrouwen, terwijl de ziekte van Itsenko - Cushing tussen 20 en 40 jaar begint, en bij vrouwen is dit driemaal vaker dan bij mannen. In de meeste gevallen krijgen vrouwen het na de bevalling. Het syndroom van ectopische productie van ACTH, veroorzaakt door oceanen celcarcinoom, integendeel, komt vaker voor bij jonge mannelijke rokers. Niet vaak wordt het ectopische ACTH-productiesyndroom waargenomen bij kinderen en ouderen.

Een zeldzaam geval van ectopisch productiesyndroom van adrenocorticotroop hormoon veroorzaakt door nefroblastoom werd beschreven in een 5-jarig Japans meisje. tijdens de

Gedurende 2 maanden ontwikkelde het kind cushingoïde obesitas, ronding van het gezicht, donker worden van de huid, seksuele ontwikkeling consistent met de leeftijd. De bloeddruk steeg tot 190/130 mm Hg. Art., Het gehalte aan kalium in het plasma was 3,9 mmol / l. Een significante toename van 17-ACS en 17-COP in dagelijkse urine werd gevonden. Intraveneuze pyelografie vertoonde een stoornis in de configuratie van de linker nier en bij selectieve renale arteriografie werd een schending van de bloedcirculatie in het onderste deel aangetroffen. Bij de operatie werd de tumor verwijderd - nephroblastoma, metastasen werden niet gedetecteerd. De tumor synthetiseerde "groot" ACTH, (3-lipotropine, P-endorfine en corticotropine-releasing-achtige activiteit.) Na verwijdering van de niertumor regressieerden de symptomen van hypercorticisme en keerde de bijnierfunctie terug naar normaal.

De diagnose van ectopische productie van ACTH-syndroom bestaat uit de klinische manifestaties van de ziekte, de bepaling van de functie van het hypothalamus-bijnier-systeem en de actuele diagnose van een ectopische tumor.

De kenmerken van het klinische beeld van hypercortisolisme kenmerkend voor een ectopische tumor zijn de afwezigheid van obesitas, uitgesproken spierzwakte, hyperpigmentatie van de huid, zwelling van het gezicht, ledematen, symptomen van kankerintoxicatie. In gevallen van de ontwikkeling van een ectopisch ACTH-productiesyndroom met typische manifestaties van hypercortisolisme, ontwikkelt de ziekte zich binnen enkele maanden en is ernstig. Bij sommige patiënten kan de ziekte zich langzaam ontwikkelen, zoals bij de hypofyse. Deze varianten van het klinisch beloop van ectopische secretie van ACTH zijn geassocieerd met het type uitscheiding van tumoren, omdat ectopische tumoren vormen van ACTH kunnen uitscheiden met meer en minder activiteit dan ACTH [1-39].

Bijnierfunctie bij ectopisch adrenocorticotroop hormoonafscheidingssyndroom wordt gekenmerkt door een significante toename van 17-OX en 17-KS urine, zeer hoge plasma cortisolspiegels en verhoogde secretiesnelheid cortisol en corticosteron in vergelijking met andere vormen van hypercorticisme. Als bij de ziekte van Cushing de snelheid van cortisolafscheiding schommelt rond de 100 mg / dag, terwijl bij ectopische tumoren dit 200-300 mg / dag is [1].

ACTH-gehalte in plasma is een belangrijke indicator voor de diagnose van ectopisch syndroom. Het niveau stijgt meestal van 100 tot 1000 pg / ml en hoger. Bijna 1/3 van de patiënten met het ectopische secretiesyndroom ACTH kan dezelfde toename van het niveau van dit hormoon hebben als bij de ziekte van Itsenko - Cushing.

In het diagnostisch plan voor het syndroom van ectopische productie van ACTH, is een toename van het gehalte aan corticotropine boven 200 pg / ml en de resultaten van de selectieve bepaling van het gehalte aan adrenocorticotroop hormoon in verschillende aderen belangrijk. Een belangrijke rol bij de diagnose van het syndroom van ectopische productie van ACTH wordt gespeeld door de verhouding van de concentratie van ACTH, verkregen door katheterisatie van de lagere temporale sinus, tot het gelijktijdig bepaalde niveau van het hormoon in de perifere ader. Dit cijfer in ectopische tumoren is 1,5 en lager, terwijl het bij Itsenko - Cushing-ziekte varieert van 2,2 tot 16,7. De auteurs geloven dat het gebruik van ACTH-index verkregen in de lagere temporale sinus betrouwbaarder is dan in de halsader [5].

Voor de plaatselijke diagnose van een ectopische tumor wordt retrograde katheterisatie van de inferieure en superieure vena cava gebruikt, en bloed wordt gescheiden van de rechter en linker bijnieren getrokken. Onderzoek naar het gehalte aan ACTH in deze monsters maakt het mogelijk om een ​​ectopische tumor te detecteren.

ACTH-ectopisch syndroom veroorzaakt door een tumor van de bijniermedulla werd gedetecteerd door het bepalen van het ACTH-gehalte in veneus bloed verkregen door retrograde katheterisatie van de inferieure vena cava. Er wordt aangetoond dat de tumor ACTH en MSH uitscheidt. In Wenen, stromend van de rechter bijnier, was het ACTH-niveau hoger dan van links. Hij werd gediagnosticeerd met een tumor van de rechter bijnier. Histologisch onderzoek onthulde paraganglioom afkomstig van de bijniermerg en hyperplasie van de bijnierschors [11]. Lokalisatie van het syndroom van ectopische secretie van ACTH in het mediastinum, de schildklier, pancreas en andere organen is mogelijk bij het bepalen van ACTH in het bloed dat wordt verkregen door het long- en miltveneuze systeem af te voeren. Bij ectopische tumoren die gepaard gaan met hypercortisolisme, wordt de reactie van het hypofyse-bijniersysteem op de toediening van dexamethason, metapyron en lysine-vasopressine meestal niet waargenomen. Dit komt door het feit dat de tumor autonoom ACTH uitscheidt, wat op zijn beurt de afscheiding van hormonen door de bijnierschors stimuleert en hyperplasie veroorzaakt. Hypercortisolemie remt de secretie van hypofyse ACTH. Daarom is na de toediening van exogene corticosteroïden (dexamethason) en ACTH-stimulantia (metopyron en lysine-vasopressine) de secretie van adrenocorticotroop hormoon bij de meeste patiënten met het syndroom van ectopische productie van ACTH niet geactiveerd en vertraagt ​​het niet. Er zijn echter een aantal gevallen gemeld wanneer bij patiënten met een getransplanteerde tumor de ACTH-spiegels in het bloed en 17-ACS in de urine werden verlaagd door intraveneuze en orale toediening van grote doses dexamethason [8].

Corticoliberin-producten werden gevonden in een patiënt met darmkanker, die op zijn beurt de hypofyse-corticotropen stimuleerde, en dit leidde tot het behoud van het vermogen van de hypofyse om te reageren op een verlaging van cortisolspiegels veroorzaakt door toediening van metopyron. De auteurs suggereren ook een tweede verklaring voor de positieve reactie van patiënten op dit medicijn. Corticotropinating factor geproduceerd door een ectopische tumor stimuleert de ACTH-secretie, die bijnierhyperplasie veroorzaakt. Hypercortisolemie onderdrukt de hypothalamus-hypofyse-functie volledig. Daarom komt een toename van ACTH als reactie op metopiron niet voor op het niveau van de hypofyse, maar in een tumor (in dit geval bij darmkanker). Een hypothetisch schema van mogelijke fysiologische relaties in ectopische tumoren tussen het hypothalamus-hypofyse-bijniersysteem en de tumor, die CRH-ACTH produceert, wordt gegeven. Onder deze omstandigheden stimuleren tumorhormonen tegelijkertijd de functie van de hypofyse en bijnieren in het lichaam van de patiënt. Hun functie wordt dus beïnvloed door dubbele stimulatie - ACTH-hypofyse en tumor. Het principe van "feedback" is niet uitgesloten tussen de tumor en de bijnieren. De moeilijkheid van het diagnosticeren van het syndroom van ectopische productie van ACTH ligt in het feit dat in sommige tumoren er een periodieke uitscheiding van corticotropine en corticosteroïden is. Het mechanisme van dit fenomeen is nog niet volledig onderzocht, maar het is geassocieerd met ongelijke tumorontwikkeling of met een bloeding die optreedt in ectopische tumoren. Er waren verschillende gevallen van periodieke secretie van hormonen door carcinoïde cellen van de longen, thymus en feochromocytoom.

Het is mogelijk dat de cyclische secretie waargenomen in tumoren met ectopische productie van ACTH de resultaten van testen met dexamethason en metopiron beïnvloedt. Daarom is de interpretatie van de verkregen gegevens soms moeilijk, bijvoorbeeld met een paradoxale toename van corticosteroïden bij het voorschrijven van dexamethason.

Topische diagnose van ectopische tumoren is moeilijk. Naast de selectieve bepaling van ACTH worden voor dit doel verschillende radiologische methoden en computertomografie gebruikt. Zoekopdrachten moeten beginnen met een studie van de borst als het gebied van de meest frequente lokalisatie van ectopische tumoren. Voor het bepalen van de hoofdgroep van tumoren van de borst (longen en bronchiën) werd tomografisch onderzoek van de longen gebruikt. Vaak zijn de foci van haverkolfkanker van dit orgaan erg klein, slecht en de laatste tijd gediagnosticeerd, vaak na verwijdering van de bijnieren, na 3

4 jaar vanaf het begin van het syndroom. Mediastinale tumoren (thymomen, chemodectomie) zijn meestal zichtbaar op laterale röntgenfoto's of worden gedetecteerd door computertomografie. Schildkliertumoren worden gedetecteerd door te scannen met I of technetium in de vorm van "koude" locaties. In de helft van de gevallen van tumoren die in de borst zijn gelokaliseerd, wordt haverkoudkanker aangetroffen, de tweede in frequentie zijn zwezerikentumoren en vervolgens bronchuscarcinoïde.

Het diagnosticeren en behandelen van patiënten bij wie het ectopische ACTH-syndroom wordt veroorzaakt door een pancreastumor is moeilijk. Vaak is een tumor een toevallige vondst. Het ziektebeeld van de ziekte heeft verschillende kenmerken. Bijvoorbeeld, een patiënt met het Itsenko-Cushing-syndroom en alvleeskliercarcinoïde met meerdere metastasen ontwikkelden uitgesproken symptomen van hypercorticisme gedurende enkele maanden, waarvan een van de verschijnselen hypocidemische alkalose, hyperpigmentatie van de huid, progressieve spierzwakte was. Een sterke afname van het kaliumgehalte in het bloedserum kan worden verklaard door een hoge cortisolsecretie (10 keer meer dan in gezonde) en corticosteron (4 maal hoger dan normaal).

Differentiële diagnose. De klinische manifestaties van hypercortisolisme zijn vergelijkbaar in verschillende etiologieën van de ziekte - Itsenko - Cushing-ziekte, bijniertumor-glucosteroom en ACTH-ectopische productiesyndroom. In tab. 28 presenteert de verschillen tussen verschillende vormen van hypercortisolisme. Na 45 jaar kan een andere bron van hypercortisolisme worden vermoed, maar niet de ziekte van Itsenko-Cushing. Intense pigmentatie en ernstige hypokaliëmie komen bijna altijd overeen met het syndroom van ectopische ACTH-productie, hoewel bij 10% van de patiënten hyperpigmentatie optreedt bij de ziekte van Itsenko-Cushing. Bij patiënten met een tumor van de bijnierschors komt het nooit voor. Ernstige hypokaliëmie kan zowel optreden bij de ziekte van Itsenko - Cushing als bij glucosteroma's bij ernstig zieke patiënten.

Tabel 28. Differentiële diagnostische criteria voor hypercortisolisme

Aanvullende Artikelen Over Schildklier

Een aantal hormonen reguleert het menselijk voortplantingssysteem, waaronder follikelstimulerend hormoon of FSH.Het wordt geproduceerd door de hypofyse, een klier die zich in de hersenen bevindt, en is verantwoordelijk voor een aantal functies, voornamelijk voor reproductieve processen en ovulatie.

Mensen zoeken vaak geluk, zich niet bewust dat ze het in de buurt hebben. We hebben het over serotonine geproduceerd door het lichaam en het hormoon geluk genoemd.

Vascularisatie van de schildklier - dit wordt meestal gezegd over de groei van nieuwe bloedvaten, die mogelijk het begin zijn van nieuwe pathologieën.