Hoofd- / Testen

Calcium, vitamine D en zijn metabolieten bij de behandeling van osteoporose

Momenteel zijn er nogal wat medicijnen die het negatieve effect van glucocorticoïden (GC) op het skelet kunnen verminderen, terwijl tegelijkertijd minder dan 10 procent van de patiënten die GK gebruiken een adequate medische behandeling voor osteoporose krijgen. Een arts die gedurende lange tijd een HA voorschrijft, moet de behandelstrategie voor osteoporose bij elke individuele patiënt bepalen. Tegelijkertijd moeten de volgende parameters in aanmerking worden genomen: de initiële botmineraaldichtheid (BMD), de dosis HA die nodig is om een ​​bijkomende ziekte, geschiedenis van rugpijn en / of wervelfracturen, evenals de leeftijd en het geslacht van de patiënt te behandelen.

Onder de geneesmiddelen die worden gebruikt voor de preventie en behandeling van osteoporose, geïsoleerde medicijnen met lage, gemiddelde en hoge efficiëntie. Het doel van deze review was om de rol van calcium, natuurlijke vitamine D en zijn actieve metabolieten bij de preventie en behandeling van osteoporose geassocieerd met langdurig gebruik van HA (steroïde osteoporose) te bepalen.

Voor een positieve calciumbalans heb je een bepaalde hoeveelheid calcium uit voedsel nodig. Calcium is noodzakelijk voor de ontwikkeling van het skelet en de piek van de botmassa bij jonge mensen [1]. Het vermindert het fysiologische verlies van botweefsel bij vrouwen in de menopauze en verbetert de botdichtheid op oudere leeftijd [2].

Er is een kleine hoeveelheid werk aan het effect van calcium op glucocorticoïde-geïnduceerd botverlies. Het is moeilijk om het effect van eenvoudige suppletie van calciumgebrek te beoordelen, aangezien patiënten die GK innemen significant van elkaar verschillen in de hoeveelheid calcium en vitamine D die wordt ingenomen in voedsel, in het niveau van calciumabsorptie in de darm, afhankelijk van leeftijd, in botmetabolisme.

In een prospectieve ongecontroleerde studie van 13 patiënten met bronchiale astma die 15 mg prednisolon per dag kregen, al twee maanden later, terwijl 1000 mg calcium per dag werd ingenomen, werd een significante afname van hydroxyproline-excretie met urine gedetecteerd [3]. Calcium kan mogelijk de botresorptie onderdrukken, die toeneemt met matige secundaire hyperparathyreoïdie, die optreedt op de achtergrond van langdurige toediening van HA. Men zou een langdurig positief effect van calcium op de BMD verwachten, maar in deze studie werd het niet gemeten.

Er zijn resultaten van verschillende prospectieve onderzoeken waarbij BMD werd gemeten en calciumpreparaten werden toegediend in de controlegroep. In Savbrook c co. [4], bijvoorbeeld, bij 29 patiënten die slechts 1000 mg calcium kregen, was het BMD-verlies in de lumbale wervelkolom 4,3 procent en in de dijbeenhals 2,9 procent na één jaar behandeling. In twee studies die gedurende 1 jaar werden uitgevoerd, met osteoporose geassocieerd met langdurige toediening van glucocorticoïden, werd etidronaat met tussenpozen toegediend en kreeg de controlegroep een placebo (4 keer per jaar gedurende 14 dagen) of calcium (500 mg per dag gedurende 76 dagen). ). In de eerste studie was er een lichte toename van de BMD in de groep patiënten die etidronaat kreeg en een afname van de minerale botdichtheid in de groep patiënten die calcium kregen (een gemiddelde van 3,2 procent in de lumbale wervelkolom en 1,7 procent in de nek van het femur) [ 5]. In de tweede studie registreerden patiënten die calcium kregen ook een afname in BMD met respectievelijk 2,8 en 2,6 procent in de lumbale wervelkolom en in de nek van het femur [6].

Ondanks de resultaten van het onderzoek, dat een afname in botresorptie tijdens calciuminname [3] bevestigde, geloven we dat het nemen van 500-1000 mg calcium per dag botverlies niet kan voorkomen tijdens de behandeling met HA.

Calcium in combinatie met vitamine D

In een pilotstudie door Hahn et al. [7,8] met steroïde osteoporose werd een combinatie van calcium met natieve vitamine D of de 25 gehydroxyleerde metaboliet ervan gebruikt. Twee decennia lang werd aangenomen dat deze combinatie effectief is bij steroïde osteoporose. In deze studies was de BMD, gemeten aan de hand van de straal, significant hoger bij personen die een dergelijke medische behandeling kregen dan bij onbehandelde patiënten. De dosis cholecalciferol was behoorlijk hoog en bedroeg 50.000 IE 3 keer per week in de eerste studie [7]. In de tweede studie ontvingen patiënten 40100 μg 25-hydroxyvitamine D [8]. In elk van deze werken kregen patiënten ook 500 mg calcium per dag.

In verdere studies met verschillende doseringen van calcium in combinatie met vitamine D is het positieve effect van deze combinatie op osteoporose niet bevestigd [912]. Er was slechts een lichte toename in BMD of een klein verschil in botdichtheid tussen de groep patiënten die calcium in combinatie met vitamine D en de controlegroep ontving. In verschillende onderzoeken met 500 mg calcium en 400 IE vitamine D als placebo waren er ook geen statistisch significante verschillen in BMD.

Een drie jaar durende, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie waarbij 62 patiënten die gedurende één maand met corticosteroïden waren behandeld tegen de tijd dat het begon, als de belangrijkste van dergelijke werken kunnen worden beschouwd. De helft van hen kreeg 50.000 IU vitamine D per week in combinatie met 1000 mg calcium per dag, de andere helft nam een ​​placebo.

De auteurs geloven dat de toediening van calcium in combinatie met vitamine D botverlies kan voorkomen aan het begin van de behandeling met HA en niet effectief is bij de behandeling van reeds ontwikkelde steroïde osteoporose [16]. Er wordt aangenomen dat een gematigd effect van calcium in combinatie met vitamine D tijdens het eerste jaar van de behandeling wordt waargenomen bij mensen met vitamine D-tekort. "Met behulp van een meta-analyse van elf onderzoeken, werd geconcludeerd dat de combinatie van calcium en vitamine D effectiever is bij de behandeling van steroïde osteoporose dan toediening van calcium alleen of in afwezigheid van een behandeling helemaal [17]. Het probleem is dat deze meta-analyse werd uitgevoerd op 11 onderzoeken, waarbij in zes patiënten de natieve vitamine D en in vijf van zijn actieve metabolieten werden ontvangen.

Er is dus momenteel geen duidelijk bewijs dat natieve vitamine D (zelfs bij redelijk hoge doses van 50.000 IU per week of 7143 IU per dag) in combinatie met 5001.000 mg elementair calcium botverlies kan voorkomen aan het begin van de behandeling met HA of significant de BMD verhogen bij personen met steroïde osteoporose [18]. Bovendien is er geen bewijs dat de levermetaboliet 25hydroxyvitamine D voordelen heeft ten opzichte van natuurlijk vitamine D.

Vitamine D-actieve metabolieten

Calcidiol (25hydroxyvitamine D) wordt gehydroxyleerd in de nier op positie 1 en omgezet in 1,25 dihydroxyvitamine D (calcitriol), de meest actieve metaboliet die als een hormoon kan worden beschouwd. Alfacalcidol is een prodrug, de voorloper van calcitriol, het wordt calcitriol en het gaat door de lever. Dat wil zeggen, alfacalcidol (in tegenstelling tot calcitriol) kan na orale toediening niet onmiddellijk in contact komen met de receptoren in de darm, het werkt langzamer, wat het risico op hypercalciëmie vermindert. Bij osteoporose is de gemiddelde therapeutische dosis calcitriol 0,5 μg per dag, alfacalcidol 1,0 μg per dag.

Haalbaarheid van het gebruik van vitamine D-metabolieten

Actieve metabolieten van vitamine D beïnvloeden de twee belangrijkste schakels van het mechanisme voor de ontwikkeling van steroïde osteoporose. Ten eerste verhogen ze de calciumopname in de darmen. In een onderzoek met 20 patiënten met reumatoïde artritis die 515 mg prednisolon per dag kregen, werd calciumabsorptie in de darm gemeten vóór en na de behandeling met alfacalcidol of calcitriol [19]. Beide actieve metabolieten veroorzaakten een significante toename in de absorptie van calcium in de darm en de uitscheiding van dit element in de urine. Verhoogde calciumabsorptie in de darm leidde tot een afname van secundaire hyperparathyroïdie en normalisatie van botresorptie [20]. Ten tweede hebben actieve 1a-gehydroxyleerde metabolieten van vitamine D een direct stimulerend effect op osteoblasten [21]. Specifieke zeer gevoelige receptoren voor 1,25 hydroxyvitamine D werden gedetecteerd op humane osteoblast-achtige cellen Volgens het vermeende anabole effect van actieve Dmetabolieten hebben prednison en calcitriol het tegenovergestelde effect op serumosteocalcineniveaus.

Zo is de haalbaarheid van het gebruik van metabolieten van vitamine D als volgt:

1. De actieve metabolieten van vitamine D hebben een antiresorptief effect, waardoor het botmetabolisme en botverlies verminderen bij patiënten die GK krijgen.

2. De actieve metabolieten van vitamine D stimuleren osteoblasten, wat tot op zekere hoogte het katabole effect van HA op het skelet kan verminderen.

3. Alfacalcidol en calcitriol hebben ook ontstekingsremmende en immunomodulerende eigenschappen, waardoor ze relevant zijn voor de behandeling van patiënten die HA krijgen.

Ervaring met calcitriol in de klinische praktijk

De eerste dubbelblinde, gerandomiseerde studie naar de werkzaamheid van calcitriol bij 23 reumapatiënten werd in 1984 uitgevoerd. Deze patiënten kregen 0,4 μg calcitriol in combinatie met 500 mg calcium per dag, de controlegroep kreeg alleen calcium. Er waren geen statistisch significante verschillen in BMD tussen de groepen van de diafyse of radiale botmetafyse tijdens de 18 maanden durende observatie [24]. Misschien was dit te wijten aan het feit dat BMD werd gemeten in de corticale laag van de straal en kregen de patiënten een vrij lage dosis calcitriol.

Een verdere grootschalige studie naar de effectiviteit van calcitriol bij steroïde osteoporose werd uitgevoerd door Sambrook et al. [4] bij 92 patiënten met reumatoïde artritis. De gemiddelde dagelijkse dosis calcitriol in deze studie was 0,6 μg, het medicijn werd toegediend in combinatie met 1000 mg calcium. Na 1 jaar behandeling werd lumbale spinale BMD gemeten bij patiënten. Bij personen die calcitriol in combinatie met calcium gebruikten, was de toestand van het botweefsel significant verbeterd in vergelijking met de controlegroep die alleen calcium kreeg. Bij gebruik van calcitriol in combinatie met calcitonine waren er geen significante veranderingen in vergelijking met het gebruik van alleen calcitriol.

In een open, ongecontroleerde twee jaar durende studie van 90 patiënten met een getransplanteerde lever die een medische behandeling voor HA en andere immunosuppressieve therapie kregen, resulteerde de toediening van 0,5 μg calcitriol in combinatie met 500 mg calcium in een matige toename van de BMD van de lumbale wervelkolom en nek van de dij [25]. Een afname van botverlies tijdens de toediening van 0,50 0,75 μg calcitriol werd ook gedetecteerd bij 58 patiënten na een hart- of longtransplantatie [26].

Ervaring met het gebruik van alfacalcidol in de klinische praktijk

In de meeste landen wordt calcitriol gebruikt om renale osteodystrofie te voorkomen en te behandelen, terwijl alfacalcidol wordt gebruikt voor de behandeling van osteoporose. Alfacalcidol is in de meeste onderzoeken naar de behandeling van steroïde osteoporose sinds 1980 [2732] gebruikt bij patiënten met bronchiaal astma, systemische lupus erythematosus, na een nier- of harttransplantatie. Hij had een positief effect op de IPC. desalniettemin leverden deze studies geen duidelijk onderscheid in het gebruik van alfacalcidol: wanneer het werd voorgeschreven voor de preventie van botverlies aan het begin van de toediening van HA en wanneer het al werd gebruikt voor de behandeling van steroïde osteoporose. In een prospectieve studie van 41 patiënten met verschillende ziekten geassocieerd (reumatoïde artritis, systemische lupus erythematosus, bronchiale astma), die een dosis toegewezen alfacalcidol 0,251,0 g in combinatie met calcium, een jaar na het begin van de behandeling bleek dat het verlies van botmineraaldichtheid van de lumbale de wervelkolom was 4,4 procent bij patiënten die calcium innamen, en slechts 0,5 procent in de groep die alfacalcidol gebruikte.

De resultaten van een grote, prospectieve, placebo-gecontroleerde studie zijn onlangs gepubliceerd, met als doel de effectiviteit van alfacalcidol te evalueren bij het voorkomen van botverlies tijdens het ontvangen van hoge doses HA [34]. De studie omvatte 145 patiënten die HA hadden ontvangen in een startdosering van meer dan 30 mg per dag gedurende niet meer dan 15 dagen vóór de start van het onderzoek. 24 maanden voor aanvang van de behandeling met corticosteroïden werden deze patiënten verdeeld in groepen, waarvan één gedurende een periode van 12 maanden alfacalcidol in een dosis van 1 mg en de andere placebo zou krijgen. Patiënten in beide groepen ontvingen 405 mg elementair calcium per dag. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 57 jaar, de verhouding van mannen: vrouwen was 39:61 procent. De gemiddelde dosis prednison was respectievelijk 46,6 en 43,6 mg / dag in de twee groepen. Van de 107 patiënten die in de studie waren opgenomen, hadden slechts eenenzeventig (38 die alfacalcidol namen en 33 die een placebo kregen) aanvankelijk lumbale BMD-onderzoeken, na 3, 6 en 12 maanden. Na 6 maanden daalde de BMD met 2,11 procent in de groep die alfacalcidol gebruikte en met 4 procent in de groep die placebo gebruikte.

Ondanks de hoge aanvangsdosis prednisolon, neemt 1 μg alfacalcidol in combinatie met calcium gedurende 1 jaar botverlies. De auteurs concludeerden dat alfacalcidol een effectief en veilig middel is om botverlies in de lumbale wervelkolom te voorkomen, veroorzaakt door het gebruik van glucocorticoïden. Bij langdurig gebruik van alfacalcidol zijn er geen ernstige bijwerkingen, zoals hypercalciurie.

Vergelijking van natieve vitamine D en de actieve metaboliet van vitamine D

Eerdere discussies werden vaak gevoerd over wat moet worden gebruikt bij patiënten met een normale nierfunctie: dure actieve metabolieten van vitamine D of goedkope natuurlijke vitamine D. Inheemse vitamine D is geïndiceerd voor personen met een tekort aan deze vitamine. Vooral effectief is het gebruik ervan in de populatie van ouderen. Compensatie voor vitamine D-tekort is geen medische behandeling, maar een voedingsaanbeveling. Wanneer het oraal wordt ingenomen met natieve vitamine D, overschrijdt het niveau van calcitriol nooit de bovengrens van normaal, omdat de omzetting van 25 μVitamine D in de nieren in het actieve hormoon 1,25 (OH)2Vitamine D wordt gereguleerd door een negatief feedbackmechanisme. Dit betekent dat als een patiënt geen vitamine D-tekort heeft, het effect in de behandeling alleen kan worden bereikt door het gebruik van actieve metabolieten van vitamine D.

Francis et al. [36] bestudeerde het effect van 0,5 μg alfacalcidol en 500-1000 IU vitamine D2 op calciumabsorptie in de darm en op remodellering van het bot bij 49 postmenopauzale vrouwen die leden aan osteoporose (gemiddelde leeftijd 69 jaar). Na 3 maanden behandeling met alfacalcidol werd een toename van de fractionele absorptie van 45 Ca waargenomen (p

Vitamine D-preparaten voor osteoporose

Vitamine D-preparaten hebben een veelzijdig effect. Vitamine D-preparaten zijn betrokken bij de regulering van het calcium- en fosformetabolisme, evenals bij het proces van botvorming.

Wat is het werkingsmechanisme van deze preparaten van vitamine D? Allereerst beïnvloeden ze de opname van calcium in de darm, waardoor de concentratie in het bloed toeneemt. Vitamine D-supplementen stimuleren ook het werk van osteoblasten (botopbouwende cellen), waardoor de botmineralisatie verbetert.

Na opname wordt vitamine D gemetaboliseerd, d.w.z. het wordt omgezet in andere stoffen. Deze metabolieten zijn actief, d.w.z. ze hebben het vermogen om een ​​specifiek effect uit te oefenen. De actieve metabolieten van vitamine D-preparaten zijn calcitriol en alfacalcidol. Deze stoffen kunnen onafhankelijk werken in de vorm van preparaten van vitamine D.

Een hoog niveau van calcitriol activeert de activiteit van alfacalcidol en hij is op zijn beurt de belangrijkste deelnemer in het genezingsproces van microfracturen, de vorming van micromolew, waardoor de dichtheid en sterkte van botweefsel wordt verhoogd.

Vitamine D-preparaten worden gebruikt voor zowel therapeutische als profylactische doeleinden.

Momenteel zijn er 3 groepen medicijnen:

  1. inheemse vitamines - vitamine D2 (ergocalciferol) en vitamine D3 (cholecalciferol)
  2. Vitamine D-analogen - tahistin, het wordt voornamelijk gebruikt met een laag calciumgehalte in het bloed
  3. actieve metabolieten van vitamine D - calcitriol en alfacalcidol

Herziening van de belangrijkste bereidingen van vitamine D

ergocalciferol

Ergocalciferol is een van de eerste preparaten van vitamine D die werd gebruikt om osteoporose te behandelen. Bovendien wordt het actief gebruikt voor de behandeling van rachitis bij kinderen en osteomalacie.

In de eerste 5-10 jaar na het begin van de menopauze is het onpraktisch om vitamine D-preparaten voor te schrijven, omdat de ontwikkeling van osteoporose in deze categorie optreedt als gevolg van een afname en tekort aan oestrogeen.

Als gevolg daarvan, hebben studies aangetoond dat de benoeming van kleine doses vitamine D2 vrouwen van deze groep (400 IE D2 en 2 g calcium) in 4 maanden, een daling van botafbraak, en bij de benoeming van hoge doses (50.000 IE) voor een jaar niet alleen verminderde de vernietiging, maar ook het verminderen van de snelheid van botvorming.

Daarom is een dergelijk medicijn goed voorgeschreven voor seniele (seniele) osteoporose. Het is bewezen dat het gebruik bij mensen ouder dan 75 de frequentie van fracturen verminderde.

Vitamine D2 samen met calciumpreparaten, die ik in mijn vorige artikel noemde, worden vaker gebruikt voor de preventie van osteoporose.

De Amerikaanse Nationale Stichting voor de Studie van Osteoporose heeft aanbevelingen ontwikkeld voor het gebruik van vitamine D-preparaten, die in ons land worden geaccepteerd.

  • Voor de benoeming van preparaten van vitamine D en calcium is het niet nodig om de botmineraaldichtheid (BMD) te bepalen.
  • Als preventiemiddel zijn ze kosteneffectief bij vrouwen met een normale BMD.
  • Benoeming van hun vooral effectief bij ouderen en seniele leeftijd, die een aanleg hebben voor een tekort aan vitamine D.
  • Bij inname van vitamine D en calcium wordt het risico op fracturen met minstens 10% verminderd.
  • Ongeacht de inname van andere anti-osteoporotische geneesmiddelen, mogen calcium en vitamine D geen gebrek aan voedsel hebben.

Contra-indicaties voor de benoeming van vitamine D2 zijn:

  1. hypercalciëmie (verhoogd bloedcalcium)
  2. actieve vormen van longtuberculose
  3. ziekten van het spijsverteringskanaal (maagzweer en darmzweer)
  4. acute en chronische aandoeningen van lever en nieren

Contra-indicaties voor de benoeming van vitamine D3 zijn:

  1. nierfalen
  2. multipel myeloom
  3. botmetastasen
  4. sarcoïdose
  5. overdosis vitamine D3
  6. osteoporose, die wordt veroorzaakt door immobilisatie (gipsen gips)
  7. nierstenen
  8. verhoogde uitscheiding van calcium in de urine

Vitamine D-actieve metabolieten

Sommige onderzoekers geloven dat de effectiviteit van natuurlijke vitamine D-preparaten te laag is en daarom de voorkeur geeft aan de actieve metabolieten van vitamine D.

Deze geneesmiddelen hebben echter een zogenaamd dosisafhankelijk effect. Hoe groter de dosis van het medicijn, hoe sterker de toename van botmassa (tot 11%). Maar dit is nog steeds minder uitgesproken dan dat van de natuurlijke bereidingen van vitamine D.

Na stopzetting van actieve metabolieten treedt een snelle afname van de BMD in de wervels op. Sommige wetenschappers zijn van mening dat deze medicijnen een analgetisch effect hebben.

De frequentie van fracturen bij het gebruik van alfacalcidol en calcitriol is verminderd, maar alleen wervelfracturen, deze geneesmiddelen hebben geen invloed op de frequentie van botbreuken in de dijbeenhals, in tegenstelling tot geneesmiddelen D3 en D2. Maar als we alfacalcidol en calcitriol met elkaar vergelijken, is calcitriol volgens de preventie van fracturen inferieur aan alfacalcidol.

Indicaties voor de behandeling van actieve metabolieten van vitamine D:

  1. osteodystrofie van renale genese
  2. osteoporose met een vermindering van calciumabsorptie in de darm
  3. seniele osteoporose
  4. hypoinsolation (gebrek aan zonlicht)
  5. osteoporose met diabetes
  6. chirurgische behandeling van hyperparathyreoïdie
  7. rachitis

Contra-indicaties voor het gebruik van deze geneesmiddelen:

  1. hoog calciumgehalte in het bloed
  2. hoge magnesiumgehaltes in het bloed
  3. verhoogde fosforconcentraties in het bloed (behalve de aandoening veroorzaakt door hyperparathyreoïdie)
  4. overdosis vitamine D

De aanvankelijke dagelijkse dosis calcitriol is 0,25 μg, deze kan worden verhoogd tot 0,5-1,0 μg per dag na de stabilisatie van geïoniseerd calcium in het bloed. Het medicijn wordt 2 keer per dag voorgeschreven.

Alfacalcidol wordt 1 keer per dag toegediend, maar als de dagelijkse dosis hoger is dan 0,5 μg, dan is het verdeeld in 2 doses. De aanvangsdosis is vergelijkbaar met die van calcitriol.

De behandeling met actieve metabolieten vereist constante monitoring van calcium in de urine, fosfor en calcium in het bloed.

Bij een verhoging van het calciumgehalte in het bloed boven 0,75 mmol / l is het noodzakelijk om de kuur 1-1,5 weken te onderbreken en vervolgens een nieuwe kuur met een lagere dosis te beginnen.

Bij de stabilisatie van de indicatoren moet de controle van calcium, fosfor en magnesium ten minste 1 keer in 3 maanden worden uitgevoerd, bloedcreatinine - 1 keer in 2-3 maanden, ALT, AST, alkalische fosfatase - 1 keer in een half jaar.

In het volgende artikel zal ik blijven praten over geneesmiddelen voor de behandeling van osteoporose, en meer specifiek over een dergelijke groep als bisfosfonaten.

Met warmte en zorg, endocrinoloog Dilyara Lebedeva

Actieve metabolieten van vitamine D bij de behandeling van verschillende vormen van osteoporose

Samenvatting. Volgens de definitie van de WHO is osteoporose een systemische metabolische ziekte van het skelet, gekenmerkt door een afname van de botmassa en verminderde microarchitectuur van botweefsel, wat op zijn beurt leidt tot een toename van de breekbaarheid van het bot en een neiging tot fracturen. Aldus is osteoporose een structurele ziekte waarbij, tegen de achtergrond van een gebrek aan botvorming, de toegenomen vernietiging ervan optreedt.

Botweefsel is een metabolisch actief, voortdurend bijgewerkt systeem. Tijdens het leven van een persoon komen er voortdurend hermodelleringcycli voor, geleverd door twee hoofdprocessen: vernietiging van oud bot (botresorptie), gepaard gaand met vernietiging en verwijdering van zowel minerale materie als organische matrix, en de daaropvolgende vorming van een nieuw bot, dat bestaat in de synthese van een nieuwe botmatrix en zijn mineralisatie.

De onbalans tussen de processen van botremodellering (de dominantie van botresorptie ten opzichte van botvorming) is de centrale schakel in de pathogenese van osteoporose. Er wordt aangenomen dat deze onbalans een overtreding van de basismechanismen van systemische hormonale en lokale (cytokine) regulatie van de activiteit van botcellen bij mensen met genetische aanleg weerspiegelt. In omstandigheden van progressieve oestrogeendeficiëntie in pre- en vooral in de postmenopauze bij vrouwen, somato- en andropauze bij mannen, verminderd calciummetabolisme als reactie op vitamine D-tekort en secundaire hyperparathyroïdie bij oudere en oudere patiënten, een afname van osteoprotegerineproductie wordt het proces van botresorptie geactiveerd, en de vorming van een nieuw bot wordt aanzienlijk geremd en vertraagd.

Volgens de gegevens van de Wereldgezondheidsorganisatie bezet osteoporose de 4e plaats in termen van prevalentie onder niet-infectieuze pathologieën na ziekten van het cardiovasculaire systeem, oncologische pathologie en diabetes. Osteoporose veroorzaakt breuken. Dus een osteoporotische fractuur treedt op bij elke 3e vrouw en elke 8e man boven de leeftijd van 50 jaar [1]. Osteoporose in de postmenopauzale periode wordt opgemerkt bij ≈30% van de vrouwen en osteopenie - in bijna de helft. Voor een vrouw op 50-jarige leeftijd is het risico op wervelfracturen 15,5%, femurhals - 17,5%, carpale botten - 16,0% [2]. Bij ouderen veroorzaakt osteoporose bijna alle heupfracturen, en deze lokalisatie van fracturen heeft de meest dramatische gevolgen, aangezien elke vijfde patiënt sterft binnen de komende 6 maanden en elke 3e patiënt langdurige zorg nodig heeft [3].

Gezien deze niet-bemoedigende statistieken, is het erg belangrijk om gepaste preventieve maatregelen te organiseren. In deze context is een significante bepalende factor bij de preventie van osteoporose de maximale traagheidsmassa, die wordt bereikt op de leeftijd van 20-30 jaar. Zo stelt een toename van de botmassa met 10% het begin van osteoporose met een gemiddelde van 13 jaar uit. Tegelijkertijd is het voor een daaropvolgende gezonde veroudering van botweefsel, dat begint op de leeftijd van ongeveer 40 jaar, noodzakelijk om een ​​actieve levensstijl te handhaven, een gebalanceerd dieet te verzekeren en de gezondheid van het hormonale systeem te verzorgen.

De diagnose van osteoporose is gebaseerd op de bepaling van de botmineraaldichtheid (BMD) met het T-criterium in eenheden van SD. Omdat, als een variant van de norm, de fluctuaties van deze indicator variëren van +1,0 tot -1,0, osteopenie en preklinische osteoporose worden bepaald als de waarden van BMD in het bereik van -1,0... -2,5 liggen, en de osteoporose zelf bij T Criterion ®, ontwikkeld door de WHO. Het principe van de FRAX ® -methode is gebaseerd op het creëren van een individueel model voor elke persoon, op basis van de beschikbare risicofactoren en gegevens over de BMD van de femurhals. De methode voorziet in een kwantitatieve beoordeling van het totale risico op basis van een wiskundige analyse van bestaande risicofactoren voor osteoporose. De introductie van de FRAX ® -techniek maakt het mogelijk, zonder botdensitometrie, een groter aantal patiënten te detecteren die behandeling en preventieve maatregelen nodig hebben. Om deze aanname te bevestigen, was deze studie gepland voor werkende mensen.

Opgemerkt moet worden dat de risicogroep voor fracturen patiënten omvat met een BMD van -1,5 SD, het risico op fracturen blijft laag, maar ze hebben passende preventie van osteoporose nodig.

In de praktijk ontwikkelen ⅓ vrouwen osteoporose in de postmenopauzale periode en slechts ⅓ van hen worden gediagnosticeerd. Alleen ⅓ patiënten met gediagnosticeerde osteoporose schrijven een adequate therapie voor, die alleen van hen volgt [4-7].

Het belangrijkste doel bij de behandeling van osteoporose is het voorkomen van de vorming van fracturen, wat wordt verzekerd door het verbeteren van de kwaliteit van botweefsel, het verhogen van de BMD en het voorkomen van vallen. In deze context is een belangrijk doel van vroege diagnose en behandeling van osteoporose het voorkomen van de eerste osteoporotische fractuur en dus het voorkomen van de osteoporotische cascade. De osteoporotische cascade neemt in de eerste fase een fractuur van de onderarm aan, die de kans op een wervelfractuur met 2 maal verhoogt, wat op zijn beurt de kans op een heupfractuur met 5 maal verhoogt. De laatste verhoogt de kans op overlijden met 2 keer.

Bij het behandelen van patiënten met postmenopauzale osteoporose is het belangrijk om basistherapie uit te voeren: het voorschrijven van vitamine D- en calciumpreparaten. Deze behoefte wordt gedicteerd door het feit dat, volgens onderzoeksgegevens, ongeveer 2 van de 3 vrouwen met osteoporose onvoldoende vitamine D [8] krijgen.

Een functionele indicator van het vitamine D-gehalte is de concentratie van 25 (OH) D - de belangrijkste circulerende metaboliet van vitamine D in het bloedserum. Vitamine D-tekort wordt bepaald bij een concentratie van 25 (OH) D> 30 ng / ml, en het tekort is 2 keer hoger dan dat bij gebruik van vitamine D in combinatie met calcium met vergelijkbare kenmerken van het veiligheidsprofiel [18]. Bovendien is alfacalcidol in een dosis van 1 μg / dag tweemaal zo effectief in het voorkomen van fracturen in vergelijking met vitamine D [19].

Bovendien kan het gebruik van alfacalcidol bij ouderen met een lage creatinineklaring statistisch significant het risico van vallen met 71% verminderen in vergelijking met placebo [20].

Effecten van alfacalcidol op de regeneratie van botweefsel

Verschillende vormen van D-deficiëntie gaan altijd gepaard met de vorming van een fragiel regeneraat, wat het risico op niet-splitsen aanzienlijk verhoogt. De benoeming van alfacalcidol in een dosis van 1,0 μg / dag draagt ​​bij aan de vorming van een volledig regeneraat [21]. Tegelijkertijd vermindert het gebruik van alfacalcidol in de postoperatieve periode bij patiënten met fracturen van de femurhals in een dosis van 0,5-1,0 mcg / dag de opnameduur en verbetert het de resultaten van de behandeling [22, 23]. Alfacalcidol in een dosis van 1 μg / dag tijdens osteosynthese van fracturen versnelt de vorming van botregeneratie, vermindert de behandeltijd. De dikte en BMD van de nieuw gevormde corticale laag nemen aanzienlijk toe [21, 24].

Een veelbelovend toepassingsgebied van alfacalcidol is het gebruik na een endoprothese-operatie ter vervanging van de heupgewricht om de ontwikkeling van instabiliteit van de endoprothese te voorkomen en de revalidatie te versnellen. In dit geval heeft alfacalcidol een effect op zowel het botweefsel - waardoor de manifestaties van osteoporose en osteopenie verminderen, als op spieropbouwende spierkracht en het voorkomen van vallen. Aseptische ontsteking in de zone van contact van de stengel van de endoprothese met het bot is een van de belangrijke oorzaken van instabiliteit van de endoprothese. Permanent gebruik van Alpha D3-Teva (alfacalcidol) in een dosis van 0,5-1,0 en 0,75-1,25 μg / dag na een operatie van 8-12 maanden bij patiënten met een gemiddeld en hoog risico op instabiliteit van de endoprothese, maakt het in 83% van de gevallen mogelijk om de ontwikkeling te vermijden instabiliteit en versnelt de revalidatie van patiënten [25].

Het gebruik van alfacalcidol bij renale osteodystrofie

Renale osteodystrofie is een verscheidenheid van skeletveranderingen die zich ontwikkelen op de achtergrond van fosfor-calciummetabolismestoornissen bij patiënten met chronisch nierfalen. Deze ziekte komt voor bij 75 - 100% van de patiënten met verminderde creatinineklaring (<60 мл/мин) [26], у 75% — с хронической болезнью почек и сниженным клиренсом креатинина (<60 мл/мин) [27]. Кроме того, течение ренальной остеодистрофии ухудшает вторичный гиперпаратиреоз, что проявляется при падении клиренса креа­тинина <40 мл/мин [28].

Systemisch verminderde bot-mineraal metabolisme als gevolg van chronische nierziekte manifesteert afwijkingen in calcium, fosfor, vitamine D of parathyroïde hormoon metabolisme, botweefselmetabolisme, mineralisatie, volume, lineaire groei of de sterkte, vasculaire of weefselverkalking [29].

Therapeutische effecten van Alpha D3-Teva op de achtergrond van renale osteopathie bestaat uit het verbeteren van de actieve absorptie van calcium in de darm, het verminderen van het parathyroïde hormoon in het bloed, het verminderen van de ernst van bot- en spierpijn en het normaliseren van botremodellering door het verhogen van de botmineralisatie.

Wanneer de actieve metabolieten van vitamine D (alfacalcidol en calcitriol) worden ingenomen, is er een gelijkwaardige toename van de calciumwaarden in het plasma, terwijl het gebruik van alfacalcidol gepaard gaat met een meer intense afname van het parathyroïde hormoon en een effectieve botvorming [30, 31].

Alfacalcidol en bisfosfonaten bij de behandeling van osteoporose

Tegenwoordig zijn de resultaten van experimentele en klinische studies beschikbaar, wat wijst op een positief effect van de combinatie van alfacalcidol en bisfosfonaten. Het belangrijkste doelwit van de werking van bisfosfonaten is de remming van botresorptie door de activiteit van osteoclasten te verminderen. Volgens verschillende auteurs wordt resistentie tegen bisfosfonaten opgemerkt bij 11-53% van de patiënten. Resistentie tegen bisfosfonaten kan worden overwonnen door combinatietherapie met alfacalcidol te gebruiken. Als gevolg van de behandeling van patiënten met postmenopauzale osteoporose bleek alendronaat (in een dosis van 70 mg / week) in combinatie met alfacalcidol (1 μg / dag) een uitgesproken effect te hebben vergeleken met monotherapie bij indicatoren zoals een toename van de mineraaldichtheid van de wervellichamen en de baarmoederhals. femorale botten, verminderen de pijn in de wervelkolom en het risico op fracturen [32].

Dus alpha d3-Teva (alfacalcidol) is een geneesmiddel met meerdere componenten dat gericht is op het verminderen van het risico op fracturen en het voorkomen van vallen bij verschillende soorten osteoporose.

Vitamine D-preparaten: soorten, namen en indicaties voor gebruik

Vitamine D-preparaten worden gebruikt voor de preventie en behandeling van aandoeningen veroorzaakt door het tekort. Ze zijn verkrijgbaar in de vorm van capsules of oplossing voor orale toediening en kunnen zowel actieve als inactieve metabolieten bevatten. De keuze van medicatie wordt uitgevoerd rekening houdend met de doelen van het gebruik ervan, de aanwezigheid van geassocieerde ziekten. Vitamine D is een onderdeel van vele complexe supplementen voor kinderen en volwassenen, evenals enkele hulpmiddelen voor de behandeling van osteoporose.

Vitamine D is een vetoplosbare stof. Zijn voorgangers komen het menselijke lichaam binnen met voedsel en worden in de huid geproduceerd onder invloed van ultraviolette straling in de zon. Voor de implementatie van biologische effecten is een geleidelijke omzetting van inactieve vormen naar actief vereist. Eerst wordt calcidiol in de lever gevormd en vervolgens in de nieren wordt calcitriol (D-hormoon) gevormd, dat in staat is een fysiologisch effect uit te oefenen.

Het voedsel bevat vitamine A in de vorm van ergocalciferol (D2) en cholecalciferol (D3), waarvan een groot deel wordt aangetroffen in zuivelproducten - boter, kaas, melk, zure room, evenals eierdooier, runderlever en champignons. Ze zijn rijk aan verschillende soorten vis - haring, meerval, zalm, sardines, tonijn. Voor de preventie van D-deficiëntie is visolie nuttig. Alleen cholecalciferol wordt in de huid gevormd.

De belangrijkste rol van de vitamine is het handhaven van de fosfor-calciumbalans. Calcitriol bevordert de absorptie van calcium in de darm en voorkomt dat het spoorelement uit het botweefsel lekt. Het beïnvloedt ook andere processen in het lichaam:

  • heeft een immunomodulerend effect;
  • neemt deel aan haarvernieuwing;
  • vermindert overmatige celdeling in huid proliferatieve ziekten - psoriasis en anderen;
  • voorkomt het optreden van maligne neoplasma's;
  • vertraagt ​​de progressie van atherosclerose en verlaagt de bloeddruk;
  • beschermt tegen neurodegeneratieve ziekten - de ziekte van Alzheimer, dementie;
  • draagt ​​bij aan het normale verloop van de zwangerschap en de ontwikkeling van het kind.

Er is een bepaalde dagelijkse behoefte aan vitamine afhankelijk van de leeftijd van de persoon. Het neemt toe bij vrouwen tijdens de zwangerschap en bij ouderen. Consumptiegraad van D2 en D3 voor kinderen en volwassenen:

Gevolgen van vitamine D-tekort

De belangrijkste indicaties voor de aanwijzing van fondsen die vitamine D bevatten:

  • preventie van hypovitaminose;
  • behandeling van aandoeningen geassocieerd met calcitriol-deficiëntie - rachitis, osteomalacie;
  • preventie en behandeling van osteoporose.

Gebrek aan vitamine is typisch voor de meeste moderne mensen. Onvoldoende elementvorming is te wijten aan de lage inname van D2 en D3 met voedsel, overtreding van hun absorptie in de darm, overgewicht, medicatie - glucocorticoïden, anti-epileptica, antischimmelmiddelen, antiretrovirale geneesmiddelen, cholestyramine. Het gebruik van looimiddelen vermindert ook de productie van cholecalciferol.

Vitaminetekort komt tot uiting door een onbalans van fosfor en calcium. Een voldoende niveau van micro-elementen in het bloed wordt gehandhaafd vanwege hun uitloging uit het botweefsel. Dit proces vindt plaats onder de werking van bijschildklierhormoon, waarvan de concentratie toeneemt. Secundaire hyperparathyroïdie ontwikkelt zich. De botten worden minder duurzaam, bij volwassenen zijn er tekenen van osteomalacie en bij kinderen de symptomen van rachitis. Bij oudere mensen verhoogt onvoldoende vitamine-inname het risico op osteoporose en geassocieerde pathologische fracturen.

Onder de geneesmiddelen zijn er producten die zowel inactieve vormen bevatten - D2 en D3, en actieve metabolieten - calcitriol en alfacalcidol. Bij inname van één van deze stoffen is voldoende calciuminname met voedsel of als onderdeel van speciale supplementen noodzakelijk. Vitamine D is vaak een onderdeel van multivitaminen en mineralencomplexen voor kinderen, volwassenen en zwangere vrouwen.

Natieve geneesmiddelen, ergocalciferol en cholecalciferol, worden aanbevolen voor de preventie van hypovitaminose. Ze zijn moeilijk overdosis en ze kunnen zich ophopen in vetweefsel, waar ze dienen als een reserve voor de vorming van calcitriol. Voor de behandeling van aandoeningen geassocieerd met een tekort aan vitamine, toont het gebruik van fondsen, waaronder D3.

Geneesmiddelen worden vrijgegeven in de vorm van druppels. Hun dosering wordt berekend in internationale eenheden (IU) en wordt individueel aangepast. Het hangt af van het doel van de inname, dagelijkse behoefte, het niveau van vitamine in het bloed. De gemiddelde profylactische dosis voor kinderen is 1-2 druppels per dag, voor volwassenen - 1-4 druppels per dag of 15-30 druppels per week.

Het invullen van het stoftekort wordt uitgevoerd onder controle van laboratoriumparameters. Raadpleging en toezicht van een arts zijn noodzakelijk. In eerste instantie worden verzadigingsdoseringen gebruikt (tot 400.000 IU) en vervolgens overgezet naar onderhoudsdoseringen. Bij personen met obesitas, verminderde absorptie in de darm, kan tot 8000 IE per dag worden gebruikt. De dagelijkse dosis voor zwangere vrouwen is 800-1000 IE.

Calcium, vitamine D en zijn metabolieten bij de behandeling van osteoporose geassocieerd met langdurig gebruik van glucocorticoïden

JD ring
Medische kliniek van de universiteit van Keulen, Duitsland

Momenteel zijn er nogal wat geneesmiddelen die het negatieve effect van glucocorticoïden (GC) op het skelet kunnen verminderen, terwijl tegelijkertijd minder dan 10% van de patiënten die GK gebruiken een adequate behandeling voor osteoporose krijgen. Een arts die gedurende lange tijd een HA voorschrijft, moet de behandelstrategie voor osteoporose bij elke individuele patiënt bepalen. Tegelijkertijd moeten de volgende parameters in aanmerking worden genomen: de initiële botmineraaldichtheid (BMD), de dosis HA die nodig is om een ​​bijkomende ziekte, geschiedenis van rugpijn en / of wervelfracturen, evenals de leeftijd en het geslacht van de patiënt te behandelen.

Onder de geneesmiddelen die worden gebruikt voor de preventie en behandeling van osteoporose, geïsoleerde medicijnen met lage, gemiddelde en hoge efficiëntie. Het doel van deze review was om de rol van calcium, natuurlijke vitamine D en zijn actieve metabolieten bij de preventie en behandeling van osteoporose geassocieerd met langdurig gebruik van HA (steroïde osteoporose) te bepalen.

Voor een positieve calciumbalans heb je een bepaalde hoeveelheid calcium uit voedsel nodig. Calcium is noodzakelijk voor de ontwikkeling van het skelet en de piek van de botmassa bij jonge mensen [1]. Het vermindert het fysiologische verlies van botweefsel bij vrouwen in de menopauze en verbetert de botdichtheid op oudere leeftijd [2].

Er is een kleine hoeveelheid werk aan het effect van calcium op glucocorticoïde-geïnduceerd botverlies. Het is moeilijk om het effect van eenvoudige suppletie van calciumgebrek te beoordelen, aangezien patiënten die GK innemen significant van elkaar verschillen in de hoeveelheid calcium en vitamine D die wordt ingenomen in voedsel, in het niveau van calciumabsorptie in de darm, afhankelijk van leeftijd, in botmetabolisme.

In een prospectieve ongecontroleerde studie van 13 patiënten met bronchiale astma die 15 mg prednisolon per dag kregen, al twee maanden later, terwijl 1000 mg calcium per dag werd ingenomen, werd een significante afname van hydroxyproline-excretie met urine gedetecteerd [3]. Calcium kan mogelijk de botresorptie onderdrukken, die toeneemt met matige secundaire hyperparathyreoïdie, die optreedt op de achtergrond van langdurige toediening van HA. Men zou een langdurig positief effect van calcium op de BMD verwachten, maar in deze studie werd het niet gemeten.

Er zijn resultaten van verschillende prospectieve onderzoeken waarbij BMD werd gemeten en calciumpreparaten werden toegediend in de controlegroep.

Ondanks de resultaten van het onderzoek, dat een afname in botresorptie tijdens calciuminname [3] bevestigde, zijn we van mening dat het nemen van 5001000 mg calcium per dag botverlies niet kan voorkomen tijdens de behandeling met HA.

Calcium in combinatie met vitamine D

In een pilotstudie door Hahn et al. [7,8] met steroïde osteoporose werd een combinatie van calcium met natieve vitamine D of de 25 gehydroxyleerde metaboliet ervan gebruikt. Twee decennia lang werd aangenomen dat deze combinatie effectief is bij steroïde osteoporose. In deze studies was de BMD, gemeten aan de hand van de straal, significant hoger bij personen die een dergelijke behandeling kregen dan bij onbehandelde patiënten. De dosis cholecalciferol was behoorlijk hoog en bedroeg 50.000 IE 3 keer per week in de eerste studie [7]. In de tweede studie ontvingen patiënten 40100 μg 25-hydroxyvitamine D [8]. In elk van deze werken kregen patiënten ook 500 mg calcium per dag.

In verdere studies met verschillende doseringen van calcium in combinatie met vitamine D is het positieve effect van deze combinatie op osteoporose niet bevestigd [912]. Er was slechts een lichte toename in BMD of een klein verschil in botdichtheid tussen de groep patiënten die calcium in combinatie met vitamine D en de controlegroep ontving. In verschillende onderzoeken met 500 mg calcium en 400 IE vitamine D als placebo waren er ook geen statistisch significante verschillen in BMD.

Een drie jaar durende, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie waarbij 62 patiënten die gedurende één maand met corticosteroïden waren behandeld tegen de tijd dat het begon, als de belangrijkste van dergelijke werken kunnen worden beschouwd.

De auteurs geloven dat de toediening van calcium in combinatie met vitamine D botverlies kan voorkomen aan het begin van de behandeling met HA en niet effectief is bij de behandeling van reeds ontwikkelde steroïde osteoporose [16]. Er wordt aangenomen dat een gematigd effect van calcium in combinatie met vitamine D tijdens het eerste jaar van de behandeling wordt waargenomen bij mensen met vitamine D-tekort. "Met behulp van een meta-analyse van elf onderzoeken, werd geconcludeerd dat de combinatie van calcium en vitamine D effectiever is bij de behandeling van steroïde osteoporose dan toediening van calcium alleen of in afwezigheid van een behandeling helemaal [17]. Het probleem is dat deze meta-analyse werd uitgevoerd op 11 onderzoeken, waarbij in zes patiënten de natieve vitamine D en in vijf van zijn actieve metabolieten werden ontvangen.

Er is dus momenteel geen duidelijk bewijs dat natieve vitamine D (zelfs bij redelijk hoge doses van 50.000 IU per week of 7143 IU per dag) in combinatie met 5001.000 mg elementair calcium botverlies kan voorkomen aan het begin van de behandeling met HA of significant de BMD verhogen bij personen met steroïde osteoporose [18]. Bovendien is er geen bewijs dat de levermetaboliet 25hydroxyvitamine D voordelen heeft ten opzichte van natuurlijk vitamine D.

Vitamine D-actieve metabolieten

Calcidiol (25hydroxyvitamine D) wordt gehydroxyleerd in de nier op positie 1 en omgezet in 1,25 dihydroxyvitamine D (calcitriol), de meest actieve metaboliet die als een hormoon kan worden beschouwd. Alfacalcidol is een prodrug, de voorloper van calcitriol, het wordt calcitriol en het gaat door de lever. Dat wil zeggen, alfacalcidol (in tegenstelling tot calcitriol) kan na orale toediening niet onmiddellijk in contact komen met de receptoren in de darm, het werkt langzamer, wat het risico op hypercalciëmie vermindert. Bij osteoporose is de gemiddelde therapeutische dosis calcitriol 0,5 μg per dag, alfacalcidol 1,0 μg per dag.

Haalbaarheid van het gebruik van vitamine D-metabolieten

Actieve metabolieten van vitamine D beïnvloeden de twee belangrijkste schakels van het mechanisme voor de ontwikkeling van steroïde osteoporose. Ten eerste verhogen ze de calciumopname in de darmen. In een onderzoek met 20 patiënten met reumatoïde artritis die 515 mg prednisolon per dag kregen, werd calciumabsorptie in de darm gemeten vóór en na de behandeling met alfacalcidol of calcitriol [19].

Zo is de haalbaarheid van het gebruik van metabolieten van vitamine D als volgt:

1. De actieve metabolieten van vitamine D hebben een antiresorptief effect, waardoor het botmetabolisme en botverlies verminderen bij patiënten die GK krijgen.

2. De actieve metabolieten van vitamine D stimuleren osteoblasten, wat tot op zekere hoogte het katabole effect van HA op het skelet kan verminderen.

3. Alfacalcidol en calcitriol hebben ook ontstekingsremmende en immunomodulerende eigenschappen, waardoor ze relevant zijn voor de behandeling van patiënten die HA krijgen.

Ervaring met calcitriol in de klinische praktijk

De eerste dubbelblinde, gerandomiseerde studie naar de werkzaamheid van calcitriol bij 23 reumapatiënten werd in 1984 uitgevoerd. Deze patiënten kregen 0,4 μg calcitriol in combinatie met 500 mg calcium per dag, de controlegroep kreeg alleen calcium. Er waren geen statistisch significante verschillen in BMD tussen de groepen van de diafyse of radiale botmetafyse tijdens de 18 maanden durende observatie [24]. Misschien was dit te wijten aan het feit dat BMD werd gemeten in de corticale laag van de straal en kregen de patiënten een vrij lage dosis calcitriol.

Een verdere grootschalige studie naar de effectiviteit van calcitriol bij steroïde osteoporose werd uitgevoerd door Sambrook et al. [4] bij 92 patiënten met reumatoïde artritis. De gemiddelde dagelijkse dosis calcitriol in deze studie was 0,6 μg, het medicijn werd toegediend in combinatie met 1000 mg calcium. Na 1 jaar behandeling werd lumbale spinale BMD gemeten bij patiënten. Bij personen die calcitriol in combinatie met calcium gebruikten, was de toestand van het botweefsel significant verbeterd in vergelijking met de controlegroep die alleen calcium kreeg. Bij gebruik van calcitriol in combinatie met calcitonine waren er geen significante veranderingen in vergelijking met het gebruik van alleen calcitriol.

In een open, ongecontroleerde twee jaar durende studie van 90 patiënten met een getransplanteerde lever die een behandeling met HA en andere immunosuppressieve therapie kregen, resulteerde de toediening van 0,5 μg calcitriol in combinatie met 500 mg calcium in een matige toename van de BMD van de lumbale wervelkolom en nek van de dij [25].

Ervaring met het gebruik van alfacalcidol in de klinische praktijk

In de meeste landen wordt calcitriol gebruikt om renale osteodystrofie te voorkomen en te behandelen, terwijl alfacalcidol wordt gebruikt voor de behandeling van osteoporose. Alfacalcidol is in de meeste onderzoeken naar de behandeling van steroïde osteoporose sinds 1980 [2732] gebruikt bij patiënten met bronchiaal astma, systemische lupus erythematosus, na een nier- of harttransplantatie. Hij had een positief effect op de IPC. Deze studies leverden echter geen duidelijk onderscheid op in het gebruik van alfacalcidol: wanneer het werd voorgeschreven voor de preventie van botverlies aan het begin van de toediening van HA en wanneer het al werd gebruikt voor de behandeling van steroïde osteoporose. In een prospectieve studie met 41 patiënten met verschillende comorbiditeiten (reumatoïde artritis, systemische lupus erythematosus, bronchiale astma) aan wie alfacalcidol werd voorgeschreven in een dosis van 0,251 mg in combinatie met calcium, bleek een jaar na het begin van de behandeling dat het verlies van minerale botdichtheid in de lumbale de wervelkolom was 4,4% bij patiënten die calcium innamen, en slechts 0,5% bij de alfacalcidol-groep.

De resultaten van een grote, prospectieve, placebo-gecontroleerde studie zijn onlangs gepubliceerd, met als doel de effectiviteit van alfacalcidol te evalueren bij het voorkomen van botverlies tijdens het ontvangen van hoge doses HA [34]. De studie omvatte 145 patiënten die HA hadden ontvangen in een startdosering van meer dan 30 mg per dag gedurende niet meer dan 15 dagen vóór de start van het onderzoek. 24 maanden voor aanvang van de behandeling met corticosteroïden werden deze patiënten verdeeld in groepen, waarvan één gedurende een periode van 12 maanden alfacalcidol in een dosis van 1 mg en de andere placebo zou krijgen. Patiënten in beide groepen ontvingen 405 mg elementair calcium per dag. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 57 jaar, de verhouding mannen: vrouwen was gelijk aan 39: 61%. De gemiddelde dosis prednison was respectievelijk 46,6 en 43,6 mg / dag in de twee groepen. Van de 107 patiënten die in de studie waren opgenomen, hadden slechts eenenzeventig (38 die alfacalcidol namen en 33 die een placebo kregen) aanvankelijk lumbale BMD-onderzoeken, na 3, 6 en 12 maanden. Na 6 maanden daalde de BMD met 2,11% in de alfacalcidol-groep en met 4% in de placebogroep. Figuur 1 toont de dynamiek van de IPC van de lumbale wervelkolom 12 maanden na het begin van de behandeling.

Fig. 1. De dynamiek van de IPC van de lumbale wervelkolom na behandeling met alfacalcidol of een placebo bij patiënten die langdurig hoge doses HA kregen

Ondanks de hoge aanvangsdosis prednisolon, neemt 1 μg alfacalcidol in combinatie met calcium gedurende 1 jaar botverlies. De auteurs concludeerden dat alfacalcidol een effectief en veilig middel is om botverlies in de lumbale wervelkolom te voorkomen, veroorzaakt door het gebruik van glucocorticoïden. Bij langdurig gebruik van alfacalcidol zijn er geen ernstige bijwerkingen, zoals hypercalciurie.

Vergelijking van natieve vitamine D en de actieve metaboliet van vitamine D

Eerdere discussies werden vaak gevoerd over wat moet worden gebruikt bij patiënten met een normale nierfunctie: dure actieve metabolieten van vitamine D of goedkope natuurlijke vitamine D. Inheemse vitamine D is geïndiceerd voor personen met een tekort aan deze vitamine. Vooral effectief is het gebruik ervan in de populatie van ouderen. Compensatie voor vitamine D-tekort is geen behandeling, maar een voedingsaanbeveling. Bij orale inname van natieve vitamine D overschrijdt het niveau van calcitriol nooit de bovengrens van normaal, omdat de omzetting van 25 MNvitaminina D in de nieren in het actieve hormoon 1,25 (OH) 2vitamine D wordt gereguleerd door een negatief feedbackmechanisme. Dit betekent dat als een patiënt geen vitamine D-tekort heeft, het effect in de behandeling alleen kan worden bereikt door het gebruik van actieve metabolieten van vitamine D.

Francis et al. [36] bestudeerden het effect van 0,5 μg alfacalcidol en 5001.000 IU vitamine D2 op de calciumabsorptie in de darm en op remodellering van het bot bij 49 postmenopauzale vrouwen die leden aan osteoporose (gemiddelde leeftijd 69 jaar). Na 3 maanden behandeling met alfacalcidol werd een toename van de fractionele absorptie van 45 Ca waargenomen (p

Klinisch gebruik van vitamine D en zijn actieve metabolieten

  • SLEUTELWOORDEN: vitamine D, alfacalcidol, calcitriol, skeletaandoeningen, calciumhomeostase, calciummetabolisme

Het aantal wetenschappelijke publicaties over vitamine D neemt voortdurend toe. Dit komt door de interpretatie van de chemische structuur van vitamine D en zijn belangrijkste metabolieten, evenals een verklaring van de werking van het D-endocriene systeem en de rol van de vitamine D-receptor (vitamine D). 3 receptor, VDR) in zijn genomische effecten. Momenteel is bekend dat vitamine D-tekort niet alleen geassocieerd is met verminderde calciumhomeostase en skeletaandoeningen (rachitis, osteomalacie, osteoporose). Lage bloedspiegels van vitamine D worden beschouwd als een factor in de pathogenese van vele chronische niet-infectieuze ziekten, zoals bepaalde typen kwaadaardige tumoren, auto-immuunziekten, diabetes mellitus (DM) type 2, metabool syndroom, arteriële hypertensie en andere cardiovasculaire aandoeningen, cognitieve stoornissen en ook enkele infecties (bijvoorbeeld tuberculose). Bespreekt de kwestie van het verhogen van de sterfte van alle oorzaken bij het veranderen van het gehalte aan vitamine D in het menselijk lichaam [1-8].

De opeenstapeling van bewijs van de rol van vitamine D in de regulatie van veel lichaamsfuncties heeft geleid tot een toename van het aantal relevante laboratoriumtests voor de diagnose van deze ziekten. Tegelijkertijd is er een neiging tot het gebruik van vitamine D in de samenstelling van verschillende vitamine-minerale complexen of als monotherapie. In de VS bijvoorbeeld is de verkoop van geneesmiddelen die vitamine D bevatten, de afgelopen 8 jaar verviervoudigd [9].

Als het effect van vitamine D op het calciummetabolisme en het skeletsysteem goed bekend is, zijn de extra-skeletale (pleiotrope) effecten niet volledig bekend en zijn de literatuurgegevens tegenstrijdig en geven ze geen specifieke aanbevelingen voor het klinische gebruik ervan. Het debat gaat echter verder over de voordelen van actieve metabolieten van vitamine D (alfacalcidol en calcitriol) in vergelijking met de natieve vormen ervan in de preventie van vallen en fracturen als gevolg van osteoporose.

Bronnen van vitamine D en zijn metabolisme

Vitamine D is wijd verspreid in de natuur, de fotosynthese ervan onder invloed van zonlicht komt voor bij zowel dieren als planten [10]. Bij mensen is de belangrijkste bron (tot 80-90%) van vitamine D cholecalciferol (vitamine D 3 ), gevormd in de huid onder invloed van ultraviolette stralen met een golflengte van 290-315 nm uit 7-dehydrocholesterol. Vitamine D 2, of ergocalciferol en gedeeltelijk cholecalciferol komen het lichaam binnen met voedsel, waardoor ongeveer 10-20% van de totale hoeveelheid vitamine D wordt verschaft (tabel 1).

Vitaminen D 2 en D 3 (hierna - vitamine D) komen in de circulatie in een eiwitgebonden vorm als deel van chylomicronen en worden afgeleverd aan de lever, waar ze hydroxylatie ondergaan en veranderen in 25-dihydroxyvitamine D (25 (OH) D). Het is de belangrijkste metaboliet die in het bloed circuleert en die in de klinische praktijk wordt gebruikt om de algehele vitamine D-status te bepalen. 25 (OH) D is een biologisch inactieve vorm en ondergaat hydroxylatie in de nieren met 1-alfa-hydroxylase-enzym (CYP27B1), waardoor het in de actieve vorm verandert - 1, 25-dihydroxyvitamine D (1,25 (OH) 2 D). Productie verhogen of verlagen 1,25 (OH) 2 D in de nieren zijn in staat tot serumfosfor, calcium, fibroblastgroeifactor 23 en vele andere factoren. Dus, verhoging van de concentratie van 1,25 (OH) 2 D leidt tot de onderdrukking van de synthese door het feedbackmechanisme, evenals tot een afname van de synthese en uitscheiding van parathyroïde hormoon (PTH) in bijschildkliercellen. Echter, 1.25 (OH) 2 D, verhoogt de expressie van 24-hydroxylase, wordt gekataboliseerd, verandert in een inactieve in water oplosbare vorm en wordt uitgescheiden in de gal (figuur).

1,25 (OH) 2 D, als de belangrijkste metaboliet van vitamine D, verhoogt de calciumabsorptie in de dunne darm als gevolg van de interactie van de vitamine D-receptor en de X-receptor van retinoïnezuur. Vitamine D zelf is een steroïde hormoon en de actieve metaboliet is 1,25 (OH) 2 D - ligand voor transcriptiefactoren. Inderdaad, intracellulaire VDR wordt gevonden in bijna alle weefsels van het menselijk lichaam. Alle effecten van vitamine D worden gerealiseerd via de receptor, voornamelijk door genexpressie te reguleren.

1,25 (OH) 2 D wordt herkend door zijn receptor op osteoblasten, waardoor expressie van de kappa-B nucleaire factor activatorreceptorligand (receptoractivator van nucleair factor kappa-B ligand, RANKL) wordt veroorzaakt. RANK, als een receptor voor RANKL op preosteoclasten, bindt aan een ligand en bevordert de vorming van rijpe osteoclasten uit zijn voorlopers. Dienovereenkomstig mobiliseren osteoclasten tijdens resorptie calcium en fosfor uit botweefsel, waardoor een normaal niveau van deze macronutriënten in het bloed wordt gehandhaafd.

Bepaling van vitamine D-tekort en de prevalentie ervan

De meeste professionele medische organisaties als basis voor het bepalen van de status van vitamine D in het lichaam hebben gekozen voor het niveau van 25 (OH) D in het bloed. Momenteel zijn er twee belangrijke meningen over het minimaal aanvaardbare niveau van vitamine D in het bloed. Volgens de aanbevelingen van de IOM (Institute of Medicine of National Academies, Institute of Medicine van de National Academies of the United States), zou een normaal niveau van 25 (OH) D 50 nmol / l moeten zijn, of 20 ng / ml en hoger; Vitamine D-tekort wordt bepaald wanneer het gehalte van 25 (OH) D in het bloed binnen 25 en 28 ng / ml of 69 nmol / l ligt [48]. Vergelijkbare resultaten werden verkregen in een recente studie, waarbij 2.878 oudere mannen betrokken waren. Het verduidelijkte dat het laagste risico van overlijden werd waargenomen bij een niveau van 25 (OH) D in het bereik van 50-75 nmol / l. Met een toename van het vitamine D-gehalte van meer dan 60 nmol / l nam de mortaliteit niet af [49].

Een meta-analyse uitgevoerd door L. Rejnmark et al., Die gegevens van 8 van de grootste onderzoeken bij 70.528 patiënten combineerde, toonde aan dat vitamine D in combinatie met calcium effectiever het risico op overlijden reduceerde dan alleen vitamine D [50].

Studies suggereren dat vitamine D de sterftecijfers beïnvloedt. Er wordt echter aangenomen dat een hoger niveau van 25 (OH) D wordt waargenomen bij mensen met een goede algemene gezondheid, die goed eten en voldoende lichaamsbeweging houden.

Farmacologische correctie van D-deficiëntie

Er zijn twee hoofdtypen van D-hormoon-deficiëntie [8, 51] of D-deficiëntiesyndroom. De eerste is te wijten aan vitamine D-tekort / -deficiëntie. 3 - natuurlijke prohormoonvorm, die de actieve metaboliet 1-alpha, 25 (OH) vormt 2 D 3. Dit type vitamine D-tekort wordt geassocieerd met onvoldoende blootstelling aan de zon, evenals een ontoereikende inname van deze vitamine met voedsel, voortdurend het dragen van lichaamsbedekkende kleding, die de vorming van vitamine in de huid vermindert en tot een daling van serum 25 (OH) D leidt.

Een ander type vitamine D-tekort wordt niet altijd bepaald door een afname van de productie van D-hormoon in de nieren (met dit type deficiëntie kunnen normale of enigszins verhoogde serumconcentraties worden waargenomen), maar wordt gekenmerkt door een verminderde ontvangst in weefsels (hormoonresistentie), die in aanmerking wordt genomen als een functie van leeftijd.

Vitamine D-deficiëntie is een van de significante risicofactoren voor een aantal chronische menselijke ziekten. Een belangrijk element bij de preventie van deze ziekten is het aanvullen van vitamine D-tekort door voldoende blootstelling aan de zon of met kunstmatige UV-straling. Het gebruik van vitamine D-preparaten, met name de actieve metabolieten, is een veelbelovende richting in de behandeling van veel voorkomende soorten pathologie: samen met traditionele therapieën biedt dit nieuwe mogelijkheden voor praktische geneeskunde [8, 51].

Volgens hun farmacologische activiteit zijn vitamine D-preparaten verdeeld in twee groepen. De eerste combineert natuurlijke vitamine D met matige activiteit. 2 (ergocalciferol) en D 3 (cholecalciferol), evenals een structureel analoog van vitamine D 3 - dihydrotachysterol. Vitamine D 2 meestal gebruikt in de samenstelling van multivitaminenpreparaten voor kinderen en volwassenen. Door de activiteit van 1 mg vitamine D 2 gelijk aan 40.000 IU vitamine D. Meestal vitamine D 2 Verkrijgbaar in capsules of tabletten van 50.000 IE (1,25 mg) of in een olieachtige injectieoplossing van 500.000 IU / ml (12,5 mg) in ampullen. Geneesmiddelen zonder recept voor orale toediening (oplossingen) bevatten 8000 IE / ml (0,2 mg) vitamine D 2. In overeenstemming met het gehalte aan actieve ingrediënten worden geneesmiddelen van deze groep geclassificeerd als levensmiddelenadditieven. De tweede groep omvat de actieve metaboliet van vitamine D 3 en zijn analogen: calcitriol, alfacalcidol en anderen [7, 8, 12, 51].

Het werkingsmechanisme van geneesmiddelen in beide groepen is vergelijkbaar met dat van natuurlijke vitamine D en bestaat uit binding aan VDR in doelorganen. Activering van deze receptoren bepaalt de geschikte farmacologische effecten (verhoogde opname van calcium in de darm, remming van verhoogde botresorptie, enz.). Verschillen in de werking van afzonderlijke geneesmiddelen zijn voornamelijk kwantitatief van aard en worden bepaald door de kenmerken van hun farmacokinetiek en metabolisme. Dus, bereidingen van inheemse vitamines D 2 en D 3 worden onderworpen aan 25-hydroxylatie in de lever, gevolgd door omzetting in de nieren in actieve metabolieten, die overeenkomstige farmacologische effecten hebben. In dit opzicht, en in overeenstemming met de bovengenoemde redenen, zijn de metabolismeprocessen van deze geneesmiddelen in de regel bij oudere mensen, met verschillende soorten en vormen van primaire en secundaire osteoporose, verminderd bij patiënten die lijden aan ziekten van het maagdarmkanaal, lever, pancreas en nieren. (chronisch nierfalen), evenals bij patiënten die bijvoorbeeld anticonvulsiva en andere geneesmiddelen krijgen die het metabolisme van 25 (OH) D tot inactieve derivaten verbeteren. Bovendien, doses van vitamines D 2 en D 3 en hun analogen in doseringsvormen (meestal dicht bij de fysiologische behoeften voor vitamine D - 200-800 IU / dag) kunnen, onder fysiologische omstandigheden, de calciumabsorptie in de darm verhogen, maar laten niet toe dat de malabsorptie ervan wordt overwonnen bij verschillende vormen van osteoporose, die PTH secretie onderdrukken en hebben geen duidelijk positief effect op botweefsel [7, 8, 12, 51].

Deze tekortkomingen zijn beroofd van geneesmiddelen die actieve metabolieten van vitamine D bevatten 3 (in recente jaren worden ze voor medicinale doeleinden gebruikt veel breder dan inheemse vitaminepreparaten): 1-alpha, 25 (OH) 2 D 3 (calcitriol, chemisch identiek aan het feitelijke D-hormoon) en het synthetische derivaat - 1-alfa (OH) D 3 (Alfacalcidol). Beide geneesmiddelen zijn vergelijkbaar in het spectrum van farmacologische eigenschappen en werkingsmechanisme, maar verschillen in farmacokinetische parameters, verdraagbaarheid en enkele andere kenmerken [7, 8, 12, 51].

Met significante overeenkomsten in de eigenschappen en werkingsmechanismen tussen de preparaten van actieve metabolieten van vitamine D, zijn er merkbare verschillen. Een kenmerk van alfacalcidol als prodrug is dat het, zoals eerder opgemerkt, wordt omgezet in de actieve vorm, gemetaboliseerd in de lever tot 1-alpha, 25 (OH) 2 D 3, en, in tegenstelling tot de preparaten van natuurlijke vitamine D, heeft het geen renale hydroxylatie nodig, wat het gebruik ervan mogelijk maakt bij patiënten met nierziekten, evenals bij oudere patiënten met verminderde nierfunctie. Er is echter vastgesteld dat het effect van calcitriol sneller evolueert en gepaard gaat met een meer uitgesproken hypercalcemisch effect dan dat van alfacalcidol, terwijl dit laatste het beste effect heeft op botweefsel. In Rusland is Alfacalcidol Alpha D 3 -Tev het meest gebruikte medicijn.

Bereidingen van natuurlijke vitamines D 2 en D 3, en hun actieve metabolieten behoren tot de meest goed verdragen en veilige geneesmiddelen voor de preventie en behandeling van osteoporose. Deze factoren zijn van groot praktisch belang vanwege het feit dat het gebruik van vitamine D meestal vrij lang is (voor maanden en zelfs jaren). Klinische waarnemingen suggereren dat de incidentie van bijwerkingen met het gebruik van inheemse vitamines D 2 en D 3, en hun actieve metabolieten zijn vergelijkbaar [52-54]. De frequentie van optreden van hypercalciëmie met het gebruik van alfacalcidol is slechts 0,22% [55].

De internationale en binnenlandse ervaring van het gebruik van de actieve metaboliet van vitamine D - calcitriol en alfacalcidol - voor de preventie en behandeling van verschillende typen en vormen van osteoporose, evenals het voorkomen van vallen en fracturen is samengevat in de tabel. 4 [7, 56].Vitamine D-preparaten zijn dus een groep van effectieve en veilige geneesmiddelen die voornamelijk worden gebruikt voor ziekten, in de pathogenese waarvan vitamine D-tekort / insufficiëntie en het gerelateerde mineraalmetabolisme een leidende rol spelen. Preparaten van natieve vitamine D, vooral in fysiologische doses, als gevolg van de correctie van endogene D-deficiëntie / -deficiëntie hebben een profylactisch effect bij rachitis, evenals bij het osteoporotische proces - kunnen de intensiteit verminderen en de ontwikkeling van fracturen voorkomen. Het gebruik van preparaten van inheemse vitamine D is vooral aan te raden bij het eerste type D-tekort, vanwege het gebrek aan zonnestraling en de toevoer van vitamine D uit voedsel. Preparaten van de actieve metabolieten van vitamine D (alfacalcidol en calcitriol) zijn geïndiceerd voor zowel het eerste als het tweede type D-tekort. Vanwege de aanzienlijk hogere farmacologische activiteit van natuurlijke vitamine D-geneesmiddelen, zijn ze in staat om de weerstand van weefsel-VDR tegen een agonist te overwinnen, ze hoeven niet in de nieren te worden gemetaboliseerd om actief te worden. Preparaten van de actieve metabolieten van vitamine D hebben profylactische en therapeutische effecten bij verschillende soorten en vormen van osteoporose, verminderen het risico op vallen; ze kunnen zowel in monotherapie als in combinatie met andere anti-osteoporotische middelen (bijvoorbeeld met bisfosfonaten, hormoonsuppletietherapie) en calciumzouten worden gebruikt. Individuele selectie van calcitriol- en alfacalcidol-doseringen maakt het mogelijk het risico op bijwerkingen te minimaliseren, wat, samen met het voorkomen van nieuwe fracturen, de eliminatie van pijnsyndroom en de verbetering van motorische activiteit, bijdraagt ​​aan het verbeteren van de kwaliteit van leven van patiënten, vooral die van oude en ouderdom.

Het hoge niveau van D-deficiëntie in de populatie en de vaststelling van de associatie met een aantal veel voorkomende extra-skeletale ziekten (cardiovasculair, oncologisch, neurologisch, enz.) Bepalen de haalbaarheid van verder onderzoek naar de totstandbrenging van een behandeling met geneesmiddelen uit de groep actieve metabolieten van vitamine D.

Aanvullende Artikelen Over Schildklier

Eerste type diabetes diabetes mellitus (insulineafhankelijke diabetes, type 1 diabetes, juveniele diabetes) -ziekte, het belangrijkste diagnostische kenmerk hiervan is chronischhyperglycemie- verhoogde bloedsuikerspiegel,polyurie, als gevolg hiervan -dorst; gewichtsverlies; overmatige eetlust, of het ontbreken daarvan; zich onwel voelen.

Een ziekte zoals adrenaal adenoom bij vrouwen is een tumorproces dat zijn oorsprong vindt in de bijnierschors. Adenoma is een goedaardige tumor, zeggen artsen. Ze gebruiken deze term voor alle neoplasma's in de bijnieren die geen kwaadaardige eigenschappen hebben.

Tegen de achtergrond van hyperprolactinemie wordt de functionaliteit van het reproductieve en reproductieve systeem verstoord, de anovulatie en steriliteit ontwikkeld en neemt het libido af.