Hoofd- / Overzicht

Amiodaron geïnduceerde hypothyreoïdie

Amiodarone-geïnduceerde thyreotoxicose is een schending van de schildklierstatus van een patiënt tijdens het gebruik van het antiaritmicum Cordarone, dat cardiologen vaak graag voorschrijven. In dit geval kan een defect van de schildklier optreden zowel na een korte periode vanaf het begin van de inname van het geneesmiddel, en na een lange tijd na de annulering van amiodaron. De auteur van het artikel is Aina Suleymanova. Endocrinoloog uit Baku en de beheerder van dit project.

Amiodaron maakt deel uit van het farmacologische jodium-bevattende medicijn "Cordarone". En alle problemen die zich voordoen in de schildklierbol als gevolg van het gebruik van Kordaron worden in verband gebracht met het hoge jodiumgehalte van de laatste - het innemen van maar één pil van het medicijn levert maar liefst 74 mg jodium in het lichaam!

In het artikel "Over producten die jodium bevatten" werd al opgemerkt dat een volwassene ongeveer 150-200 microgram jodium per dag nodig heeft. 74 mg is maar liefst 75.000 mcg jodium. Dat wil zeggen, deze dosis overschrijdt de dagelijkse 350-500 keer! Vanwege de onvolledige verteerbaarheid van de gespecificeerde grootschalige overdosis wordt dit in geen geval waargenomen, maar het is in elk geval een kwestie van een overmaat aan jodium, en langdurig gebruik van amiodaron veroorzaakt de ontwikkeling van stoornissen in de synthese van schildklierhormonen. Vaak hebben voorgeschreven behandelingsregimes voor patiënten betrekking op grote dagelijkse doses van het medicijn.

Naast door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose, kan het nemen van cordarone hypothyreoïdie veroorzaken. Volgens de moderne definitie wordt elke schildklierpathologie bij patiënten die cordarone krijgen, uitgedrukt door de term "door amiodaron geïnduceerde thyropathie".

Door Amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose of hypothyreoïdie?

De toediening van amiodaron kan verschillende effecten hebben op de werking van de schildklier: aan de ene kant bestaat er een risico op thyrotoxicose door de ontwikkeling van op jodium gebaseerd; aan de andere kant is de synthese van schildklierhormonen verstoord als gevolg van het blokkeren van de organisatie van jodium. Dit effect wordt het Wolf-Chaykov-effect genoemd.

In de regel veroorzaakt het innemen van amiodaron in gebieden met normale dagelijkse consumptie van dit spoorelement hypothyreoïdie. Personen met een tekort in de consumptie van jodium ontwikkelen vaak een staat van hyperthyreoïdie (thyreotoxicose). Op zijn beurt is door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose verdeeld in 2 types: I en II.

  1. Type I kan zich ontwikkelen bij patiënten met een reeds bestaande abnormaliteit van de schildklier (ziekte van Graves in een latente vorm, knopen in de klier).
  2. Type II wordt veroorzaakt door de vernietiging van klierweefsel als gevolg van een overmaat aan jodium.

Er werd ook opgemerkt dat oudere vrouwen meer kans hebben op hypothyreoïdie tijdens het gebruik van cordarone. Bovendien is een hoge titer van antilichamen tegen TPO en anti-TG ook een factor die het risico op het ontwikkelen van door amiodaron geïnduceerde hypothyreoïdie verhoogt.

De kliniek met door amiodaron geïnduceerde hypothyreoïdie en thyreotoxicose verschilt niet van de kliniek van hypofunctie en hyperfunctie van de schildklier als gevolg van andere oorzaken. Wanneer hypofunctie zal worden waargenomen: droge huid, vermoeidheid, haaruitval, kilte, bradyaritmie, obstipatie, zwelling, concentratieverlies, sufheid gedurende de dag. Lees hier meer over de symptomen van hypofunctie.

Bij hyperfunctie: zwakte in de spieren, lichte koorts, tachycardie, handtremor, gewichtsverlies, verhoogde eetlust, diarree, etc. Lees hier meer over de symptomen van hyperthyreoïdie.

Hoe een diagnose stellen van door amiodaron geïnduceerde thyropathie?

Hypothyreoïdie tijdens het gebruik van amiodaron ontwikkelt zich meestal in een korte tijd na het begin van de behandeling, in tegenstelling tot thyrotoxicose. Bij het verzamelen van de geschiedenis is het belangrijk om aandacht te besteden aan de aanwezigheid van schildklierpathologie bij een patiënt, waardoor het risico op door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose toeneemt.

De laatste wordt gekenmerkt door het optreden van symptomen op elk moment vanaf het begin van de behandeling met amiodaron. Sommige patiënten kunnen hyperthyreoïdie ontwikkelen zelfs na 1-1,5 jaar na het staken van dit medicijn. Bij type I kunnen thyrotoxicose, gelijktijdig met thyrotoxicose, exophthalmus en een vergrote schildklier (struma) voorkomen.

Een laboratoriumonderzoek van door amiodaron geïnduceerde thyropathie bevestigt de aanwezigheid van hypothyreoïdie (hoge TSH en lage of normale vrije T4 en T3) of thyreotoxicose (lage TSH en hoge of normale vrije T4 en T3).

In de diagnose kunnen bovendien scintigrafie en echografie van de schildklier worden gebruikt. Bij type I zal er een toename zijn van het volume van de klier en / of de aanwezigheid van knobbeltjes in het klierweefsel, de snelheid van de bloedstroom kan worden verhoogd. Technetiumscintigrafie zal een ongelijke verdeling van het geneesmiddel met verhoogde focussen van aanvallen tonen.

Behandeling van door amiodaron geïnduceerde thyropathie

Het doel van de behandeling is in alle gevallen om de hormonale achtergrond te normaliseren en terug te keren naar de toestand van euthyroidism. In sommige gevallen leidt de afschaffing van het medicijn zelf tot het herstel van euthyreoïdie in enkele maanden. Helaas is annulering van amiodaron niet altijd mogelijk, omdat er gevallen zijn waarin het medicijn om gezondheidsredenen wordt voorgeschreven.

Behandeling met hypothyreoïdie is gebaseerd op substitutietherapie met synthetische thyroxine, waarvan de dosis de dosering in de behandeling van hypothyreoïdie op de achtergrond van een andere pathologie kan overschrijden. De patiënt blijft echter vaak een antiarrhythmische behandeling met cordarone gebruiken. Het doel van de vervangende therapie is om het TSH-niveau te normaliseren en het niveau van T4 vrij te houden dichter bij de bovengrens van de normale waarden. Vanwege het feit dat deze categorie patiënten vaak lijdt aan ernstige hartaandoeningen, zijn de begindoseringen van eutirox vrij laag (12,5 mcg), de dosering wordt verhoogd met een interval van 4-6 weken.

Behandeling van thyreotoxicose is afhankelijk van het type. Type I door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose wordt gestopt door hoge doses thionamides voor te schrijven (propylthiouracil, tyrosol). Dit kan een veel langere periode van de start van de behandeling tot het bereiken van euthyreoïdie vereisen dan bij de ziekte van Graves. Bij dit type thyreotoxicose is het, indien mogelijk, nodig om het medicijn te staken en met een cardioloog te bespreken of het mogelijk is over te gaan naar een antiaritmicum van een andere groep.

Type II door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose in aanwezigheid van milde symptomen kan niet worden behandeld (onder dynamische observatie gehouden). In ernstige gevallen ontvangen patiënten gedurende ongeveer 3 maanden glucocorticoïden.

Bij afwezigheid van het effect van conservatieve behandeling, evenals in gevallen waarin de toediening van hoge doses van deze geneesmiddelen geassocieerd is met de progressie van hartfalen, is een chirurgische behandeling geïndiceerd.

3.10. Door Amiodaron geïnduceerde thyropathie

Amiodaron (cordarone) wordt veel gebruikt als een effectief anti-aritmisch middel en in veel situaties is het de voorkeursdrug en veroorzaakt vaak een aantal veranderingen in het metabolisme van schildklierhormonen en schildklierpathologie (tabel 3.30).

Amiodaron bevat een grote hoeveelheid jodium (39 gewichtsprocent) en is een benzofuranderivaat, dat qua structuur vergelijkbaar is met het T4-molecuul. Bij toediening van amiodaron wordt dagelijks 7-21 g jodium aan het lichaam toegediend (de fysiologische behoefte aan jodium is ongeveer 200 μg). Amiodaron hoopt zich in grote hoeveelheden op in vetweefsel en lever; De halfwaardetijd is gemiddeld 53 dagen of langer, en daarom kan amiodaron-geïnduceerde thyropathie optreden lang nadat het medicijn is stopgezet.

Amiodaron interfereert met het metabolisme en de regulatie van schildklierhormonen op alle niveaus. Door het remmen van type 2 dejodinase, interfereert het met de omzetting van T4 naar TK in de schildkliercellen van de hypofyse, wat resulteert in een afname van de gevoeligheid van de hypofyse voor schildklierhormonen. In dit opzicht wordt bij veel patiënten die amiodaron krijgen, met name aan het begin van de therapie, een lichte verhoging van het TSH-niveau met normale niveaus van schildklierhormonen (euthyreoïde hyperthyrotropinemie) bepaald. Het grootste klinische probleem is door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose en er zijn twee varianten van deze ziekte.

Table. 3.30. Door Amiodaron geïnduceerde thyropathie

Het gehalte aan amiodaron grote hoeveelheid jodium en de overeenkomst in structuur met het molecuul van thyroxine

Jodium-geïnduceerde thyrotoxicose, direct toxisch effect van het geneesmiddel op thyrocyten, provocatie van AIT-progressie

30-50% van de patiënten die amiodaron kregen

De belangrijkste klinische manifestaties

Symptomen van thyreotoxicose of hypothyreoïdie; vaak asymptomatisch

Schatting van de schildklierfunctie, schildklierscintigrafie

Euthyroid hyperthyrotropinemia vs. echte hypothyreoïdie; 1 tegen vs. Type 2 thyreotoxicose, evenals andere ziekten die voorkomen met thyreotoxicose

Het verhogen van het niveau van TSH in normale T4 tijdens het ontvangen van amiodaron vereist geen behandeling; bij hypothyreoïdie is vervangingstherapie geïndiceerd. Type 1 thyrotoxicose - een streepjesresidu, therapie 131 of thyreoïdectomie na het bereiken van euthyroidie; type 2 thyrotoxicose - glucocorticoïden, met langdurige afwezigheid van effect en recidief - thyreoïdectomie

Door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose type 1 (AmIT-1) ontstaat als gevolg van de inname van overtollig jodium, dat wil zeggen dat we het eigenlijk hebben over door jodium geïnduceerde thyreotoxicose. Het ontstaat tegen de achtergrond van de reeds bestaande multinodulaire struma en de functionele autonomie van de schildklier, of het gaat over de inductie van de manifestatie van BG. Amiodarone-geïnduceerde type 2 thyrotoxicose (AmIT-2) komt veel vaker voor en is te wijten aan het directe toxische effect van amiodaron op thyrocyten, waardoor specifieke thyroiditis ontstaat met destructieve thyrotoxicose en de karakteristieke fasestroom. Ten slotte kan hypothyreoïdie zich ontwikkelen als gevolg van het gebruik van amiodaron; aangezien het het meest voorkomt bij vrouwen met een reeds bestaande drager van AT-TPO, lijkt het erop dat het gaat om de inductie van jodiumoverschrijdende progressie van AIT.

Sommige veranderingen in de schildklier treden vroeg of laat op bij 30-50% van de patiënten die amiodaron krijgen. Meestal hebben we het over euthyroid hyperthyrotropinemia, waarvoor geen actieve therapeutische maatregelen nodig zijn. In regio's met normale en hoge jodiuminname is door amiodaron geïnduceerde hypothyreoïdie relatief vaak en in gebieden met jodiumtekort treedt door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose op.

Bepaald door de functionele toestand van de schildklier. Hypothyreoïdie heeft meestal geen specifieke klinische verschijnselen en is vastgesteld in het proces van dynamische beoordeling van de schildklierfunctie bij patiënten die amiodaron krijgen. AmIT-2 heeft meestal een vrij slechte klinische symptomen, vanwege het feit dat cardio-vasculaire symptomen van thyreotoxicose worden gewist tijdens het gebruik van amiodaron. Hier komen symptomen als afvallen en spierzwakte naar voren. Bij 80% van de patiënten die amiodaron krijgen, ongeacht de functie van de schildklier, neemt de eetlust af. Het klinische beeld van de minder vaak voorkomende Amit-1 is helderder.

Bij patiënten die amiodaron krijgen, dient elke 6 maanden een beoordeling van de schildklierfunctie te worden uitgevoerd. In het proces worden deze of andere veranderingen in de functie van de schildklier meestal gedetecteerd. Amiodaron-geïnduceerde thyropathie kan zich een jaar na stopzetting van het geneesmiddel ontwikkelen, wat een zorgvuldige studie van de geschiedenis van een patiënt met thyrotoxicose vereist. Speciale aandacht in dit verband moet worden besteed aan oudere patiënten met hartritmestoornissen. Wanneer een thyrotoxicose wordt gedetecteerd bij een patiënt, wordt aangetoond dat hij scintigrafie van de schildklier ondergaat die differentiatie van AmIT-1 en AmIT-2 mogelijk maakt (tabel 3.29). Bovendien is een kenmerkend kenmerk van de laatste een aanzienlijke toename in het niveau van vrij T4 - vaak meer dan 60-80 pmol / l (de norm is 11-21 pmol / l) met een paradoxaal slecht klinisch beeld. Het niveau van gratis TZ op hetzelfde moment als gevolg van een schending van de conversie van T4 neemt zeer gematigd toe.

Tijdens het ontvangen van amiodaron komt vaak euthyreische hyperthyrotropinemie voor, gekarakteriseerd door een lichte toename in TSH-waarden in normale T4. Bij hypothyreoïdie geïnduceerd door amiodaron treedt een significante afname van T4 op, waarvoor de aanstelling van een vervangende therapie vereist is. De differentiële diagnose van AmIT-1 en Amit-2 is gebaseerd op gegevens van schildklierscintigrafie (tabel 3.31).

Table. 3.31. Differentiële diagnose van soorten door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose

Hypothyreoïdie veroorzaakt door geneesmiddelen en andere exogene stoffen (E03.2)

Versie: Handbook of Diseases MedElement

Algemene informatie

Korte beschrijving

classificatie

Etiologie en pathogenese


etiologie

Amiodaron bevat een grote hoeveelheid jodium (39 gewichtspercent); één tablet (200 mg) van het medicijn bevat 74 mg jodium, waarvan het metabolisme ongeveer 7 mg jodium per dag afgeeft. Wanneer u amiodaron krijgt, wordt dagelijks 7-21 g jodium toegediend aan het lichaam (de fysiologische behoefte aan jodium is ongeveer 200 μg).
Amiodaron accumuleert in grote hoeveelheden in vetweefsel en lever. De halfwaardetijd van het geneesmiddel is gemiddeld 53 dagen of langer, en daarom kan door amiodaron geïnduceerde thyropathie voorkomen lang nadat het medicijn is stopgezet.
Als behandeling voor levensbedreigende ventriculaire aritmieën werd amiodaron goedgekeurd voor gebruik in 1985. Amiodaron is ook effectief bij de behandeling van paroxismale supraventriculaire tachycardie, atriale fibrillatie en atriale flutter. Het gebruik van het medicijn vermindert het risico op cardiovasculaire mortaliteit en verhoogt de overlevingskans van patiënten met hartfalen.


pathogenese

Amiodaron interfereert met het metabolisme en de regulatie van schildklierhormonen op alle niveaus. Door type 2 deiodinase te remmen, verstoort het de T-omzetting.4 en tw in schildkliercellen van de hypofyse, wat resulteert in een afname van de gevoeligheid van de hypofyse voor schildklierhormonen. Bij veel patiënten die amiodaron kregen, vooral aan het begin van de behandeling, werd een lichte verhoging van het TSH-niveau met normale niveaus van schildklierhormonen (euthyroid hyperthyrotropinemie) vastgesteld.

Schildklierdisfunctie veroorzaakt door amiodaron

Geplaatst op:
Klinische farmacologie en therapie, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Afdeling Therapie en professionele ziekten van de eerste MGMU hen. IM Sechenov, Afdeling Interne Geneeskunde, Faculteit voor Fundamentele Geneeskunde van de Staatsuniversiteit van Moskou MV Lomonosov, 2 Endocrinologisch onderzoekscentrum van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen De tactiek van diagnose en behandeling van schildklierdisfunctie tijdens behandeling met amiodaron wordt besproken.
Zoekwoorden. Amiodaron, hypothyreoïdie, thyreotoxicose.

Al meer dan 40 jaar blijft amiodaron een van de meest effectieve anti-aritmische geneesmiddelen en wordt veel gebruikt voor de behandeling van supraventriculaire (voornamelijk atriale fibrillatie) en ventriculaire aritmieën. Amiodaron blokkeert kaliumkanalen (klasse III-effect), veroorzaakt een uniforme verlenging van myocardiale repolarisatie en verhoogt de duur van de refractaire periode van de meeste hartweefsels. Bovendien blokkeert het natriumkanalen (klasse I-effect) en vermindert het de geleiding van het hart, heeft het een niet-competitief b-adrenoceptorblokkerend effect (klasse II-effect) en onderdrukt het langzame calciumkanalen (klasse IV-effect). De eigenaardigheid van amiodaron is lage aritmogeneticiteit, die het onderscheidt van de meeste andere antiaritmica. Tegelijkertijd veroorzaakt amiodaron verschillende extracardiale effecten, voornamelijk veranderingen in de schildklierfunctie, die worden waargenomen bij 15-20% van de patiënten [1]. Wanneer ze verschijnen, staat de arts altijd voor een moeilijk dilemma: moet amiodaron worden geannuleerd of kunt u doorgaan met de behandeling tegen de achtergrond van thyreostatica of vervanging van schildklierhormonen? Een groot aantal binnenlandse en buitenlandse publicaties gewijd aan door amiodaron geïnduceerde schildklierstoornissen getuigt van de aanhoudende belangstelling voor dit probleem [2-4].

Wat zijn de mechanismen voor het veranderen van de schildklierfunctie door amiodaron?

Het amiodaron-molecuul is qua structuur vergelijkbaar met thyroxine (T4) en bevat 37% jodium (d.w.z. ongeveer 75 mg jood is aanwezig in een tablet van 200 mg). Wanneer amiodaron in de lever wordt gemetaboliseerd, komt ongeveer 10% van het jodium vrij. Dus, afhankelijk van de dosis van het medicijn (200 - 600 mg / dag), bereikt de hoeveelheid vrij jodium die het lichaam binnenkomt 7,2-20 mg / dag en overschrijdt aanzienlijk de door de WHO aanbevolen dagelijkse inname (0,15 - 0,3 mg / dag). Een hoge jodiumbelasting veroorzaakt een beschermende onderdrukking van de vorming en afgifte van T4 en T3 (Wolff-Chaikoff-effect) gedurende de eerste twee weken na de start van de behandeling met amiodaron. Uiteindelijk ontsnapt de schildklier echter aan de werking van dit mechanisme, waardoor de ontwikkeling van hypothyreoïdie kan worden voorkomen. De concentratie van T4 is genormaliseerd of zelfs toegenomen. Amiodaron remt ook type 5'-monodejodinase I en remt de omzetting van T4 in trijoodthyronine (T3) in perifere weefsels, voornamelijk de schildklier en de lever, en vermindert ook de klaring van T4 en reverse T3. Als een resultaat nemen de serumniveaus van vrij T4 en omgekeerd T3 toe en neemt de concentratie van T3 af met 20-25%. Het remmende effect blijft bestaan ​​tijdens de behandeling met amiodaron en gedurende enkele maanden na het stoppen ervan. Bovendien remt amiodaron hypofyse 5'-deiodinase type II, wat leidt tot een afname van het T3-gehalte in de hypofyse en een verhoging van de serumconcentratie van thyroïdstimulerend hormoon (TSH) door het feedbackmechanisme [5]. Amiodaron blokkeert de invoer van schildklierhormonen uit plasma in weefsels, met name de lever. Dit vermindert de intracellulaire concentratie van T4 en dienovereenkomstig de vorming van T3. Dezethylamidogarone - de actieve metaboliet van amiodaron - blokkeert de interactie van T3 met cellulaire receptoren. Bovendien kunnen amiodaron en dezethylamidaron een direct toxisch effect hebben op de folliculaire cellen van de schildklier.

Veranderingen in de niveaus van schildklierhormonen en TSH worden al waargenomen in de eerste dagen na de toediening van amiodaron [6]. Het geneesmiddel heeft geen invloed op het gehalte aan thyroxinebindend globuline, daarom veranderen de concentraties van totale en vrije schildklierhormonen in één richting. Binnen 10 dagen na het begin van de behandeling is er een significante toename van TSH en reverse T3 (ongeveer 2 keer) en iets later - T4, terwijl de concentratie van het totale T3 afneemt. Op een latere datum (> 3 maanden) is de concentratie van T4 ongeveer 40% hoger dan de initiële waarde, en het niveau van TSH is genormaliseerd. Bij langdurige behandeling zijn de concentraties van totaal en vrij T3 verlaagd of liggen ze onder de norm (Tabel 1) [5]. Deze aandoeningen vereisen geen correctie en de diagnose van door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose mag niet alleen gebaseerd zijn op de detectie van verhoogde niveaus van thyroxine [2].

De mechanismen van schildklierdisfunctie veroorzaakt door amiodaron omvatten de effecten van jodium, dat deel uitmaakt van het geneesmiddel, evenals andere effecten van amiodaron en zijn metaboliet (blokkade van T4- tot T3-transformatie en klaring van T4, onderdrukking van schildklierhormonen in het weefsel, direct effect op folliculaire schildkliercellen klier).

Tabel 1. Veranderingen in schildklierhormoonniveaus tijdens behandeling met amiodaron

Hoe vaak moet de schildklierwerking worden geregeld tijdens de behandeling met amiodaron?

Alle patiënten voordat de behandeling met amiodaron wordt gestart, moeten indicatoren voor de schildklierfunctie, schildklierperoxidase-antilichamen en een echografisch onderzoek van de schildklier bepalen [1,2]. Serum niveaus van TSH, vrij T4 en T3, is het raadzaam om opnieuw te meten na 3 maanden. Bij patiënten met euthyreoïdie worden hormoonspiegels tijdens deze periode gebruikt als referentiewaarden voor toekomstige vergelijkingen. Vervolgens moet elke 6 maanden de serumconcentratie van TSH worden gecontroleerd, terwijl andere hormoonspiegels alleen worden gemeten in gevallen waarin het TSH-gehalte abnormaal is of er klinische tekenen zijn van schildklierdisfunctie. De bepaling van titers van antilichamen tegen de schildklier in de dynamica is niet vereist, omdat amiodaron geen auto-immuunziekten veroorzaakt of deze uitzonderlijk zelden veroorzaakt. Veranderingen in de baseline van schildklierhormoon en TSH-spiegels, evenals de aanwezigheid van autoantistoffen, verhogen het risico op schildklierdisfunctie tijdens behandeling met amiodaron [7,8]. Een aanzienlijk deel van de patiënten met een schildklierdisfunctie veroorzaakt door amiodaron heeft echter geen functionele of structurele tekenen van zijn nederlaag vóór de behandeling met dit medicijn. De duur van de behandeling met amiodaron en de cumulatieve dosis van het geneesmiddel zijn blijkbaar geen voorspellers van de ontwikkeling van schildklierdisfunctie [9].

Opgemerkt moet worden dat artsen in de normale klinische praktijk vaak de aanbevelingen voor het bewaken van de functie van de schildklier tijdens behandeling met amiodaron niet opvolgen. Volgens een studie in Nieuw-Zeeland bijvoorbeeld, werden schildklierfunctie-indicatoren gemeten bij 61% van de patiënten die in het ziekenhuis met amiodaron begonnen en na 6 en 12 maanden alleen bij 32% en 35% van de patiënten die de therapie voortzetten [10]. Vergelijkbare gegevens worden geciteerd door Amerikaanse auteurs [11]. In deze studie was de initiële frequentie van het bepalen van indicatoren van de schildklierfunctie vóór de start van de behandeling met amiodaron in de universiteitskliniek meer dan 80%, maar in de dynamica werd monitoring van de relevante indicatoren met aanbevolen intervallen alleen bij 20% van de patiënten uitgevoerd.

Vóór behandeling met amiodaron dienen indicatoren voor de schildklierfunctie en antilichamen tegen thyroperoxidase te worden bepaald en een echografisch onderzoek van de schildklier te worden uitgevoerd. Tijdens de behandeling is het noodzakelijk om het TSH elke 6 maanden te controleren. Verhoogde thyroxinewaarden met behandeling met amiodaron zijn op zich geen criterium voor de diagnose van thyreotoxicose.

Epidemiologie van schildklierdisfunctie tijdens behandeling met amiodaron

Behandeling met amiodaron kan gecompliceerd zijn door zowel hypothyreoïdie als thyrotoxicose. Gegevens over de frequentie van schildklierdisfunctie veroorzaakt door amiodaron variëren behoorlijk (gemiddeld 14-18%) [2]. Blijkbaar is dit te wijten aan het feit dat dit afhangt van de geografische regio, de prevalentie van jodiumtekort in de populatie, evenals de kenmerken van de steekproef van patiënten (leeftijd en geslacht van de patiënten, de aanwezigheid van schildklieraandoeningen) en andere factoren. De frequentie van hypothyreoïdie veroorzaakt door amiodaron varieerde bijvoorbeeld van 6% in landen met een lage jodiuminname tot 16% met voldoende inname van jodium [5]. Het risico van ontwikkeling was hoger bij ouderen en vrouwen, wat waarschijnlijk de hogere incidentie van schildklieraandoeningen in deze patiëntenmonsters weerspiegelde. Bij vrouwen met schildklierautoantilichamen was het risico op het ontwikkelen van hypothyreoïdie met amiodaron bijvoorbeeld 13 keer hoger dan bij mannen zonder antithyroid-antilichamen [12] Hypothyreoïdie ontwikkelt zich meestal aan het begin van de behandeling met amiodaron en treedt zelden meer dan 18 maanden na het begin van de behandeling op.

De frequentie van door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose is 2-12% [5]. Thyrotoxicose kan zich op elk moment na het begin van de behandeling ontwikkelen, evenals na stopzetting van de anti-aritmische therapie. In tegenstelling tot hypothyreoïdie komt het vaker voor bij jodiumtekort in de bevolking (bijvoorbeeld in Midden-Europa) en minder vaak bij een adequate jodiuminname (bijvoorbeeld in de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk). Volgens enquêtes van Amerikaanse en Europese endocrinologen, prevaleert hypothyreoïdie in de structuur van schildklierdisfunctie in Noord-Amerika (66% van de gevallen) en in Europa - thyrotoxicose (75%) [13]. In een voldoende groot onderzoek in Nederland verschilde de incidentie van thyrotoxicose en hypothyreoïdie gemiddeld 3,3 jaar na het begin van de behandeling met amiodaron bij 303 patiënten niet zozeer en bedroeg deze respectievelijk 8% en 6% [14].

In het Russische onderzoek hadden 133 patiënten in de leeftijd van 60 jaar die 1 tot 13 jaar lang amiodaron kregen, een subklinische hypothyreoïdie van 18% (blijkbaar slechts 1,5%) en thyreotoxicose 15,8% [15].. Bij patiënten met de initiële comorbide pathologie van de schildklier was de frequentie van stoornissen in de functie ervan bij patiënten die amiodaron kregen ongeveer 2 keer hoger dan bij patiënten zonder schildklieraandoeningen. Tegelijkertijd was de frequentie van hypothyreoïdie in een ander onderzoek bij 66 patiënten die meer dan 1 jaar amiodaron kregen, vergelijkbaar met die in het vorige onderzoek (19,2%), maar ontwikkelde thyrotoxicose veel minder vaak (5,8%) [7]. Voorspellers van thyreotoxicose waren jongere leeftijd en mannelijk geslacht.

Ondanks de variabiliteit van epidemiologische gegevens, is het duidelijk dat met behandeling met amiodaron, hypothyreoïdie (gedurende de eerste 3-12 maanden) en thyrotoxicose (op elk moment, evenals na stopzetting van het medicijn) relatief vaak voorkomen. De kans op disfunctie is aanzienlijk groter wanneer deze in eerste instantie wordt beschadigd, daarom moeten in dergelijke gevallen de symptomen van schildklierdisfunctie bijzonder zorgvuldig worden gecontroleerd.

Amiodaron Hypothyreoïdie

Zoals hierboven aangegeven, veroorzaakt de inname van jodium in amiodaron de onderdrukking van de vorming van schildklierhormonen (Wolff-Chaikoff-effect). Als de schildklier "niet ontsnapt" aan de werking van dit mechanisme, ontwikkelt zich hypothyreoïdie. Een teveel aan jodium kan de manifestatie van een schildklieraandoening veroorzaken, zoals auto-immune thyroïditis, omdat in een aanzienlijk deel van de patiënten met hypothyreoïdie geïnduceerd door amiodaron, antithyroïdale antilichamen worden gedetecteerd [12]. In dergelijke gevallen wordt de hypofunctie van de schildklier meestal behouden na de afschaffing van amiodaron.

Klinische verschijnselen van hypothyreoïdie bij de behandeling met amiodaron zijn typisch voor deze aandoening en omvatten vermoeidheid, lethargie, koude intolerantie en een droge huid, maar struma is zeldzaam. De frequentie van struma bij patiënten met hypothyreoïdie is ongeveer 20% bij afwezigheid van jodiumtekort in de regio, maar in de meeste gevallen wordt het bepaald vóór de behandeling met amiodaron [16].

Bij de meeste patiënten die amiodaron krijgen, zijn de symptomen van hypothyreoïdie afwezig. De diagnose wordt gesteld op basis van een verhoging van serum TSH-spiegels. Met schijnbare hypothyreoïdie zijn de niveaus van totaal en vrij T4 verlaagd. Het T3-niveau mag niet worden gebruikt voor diagnostische doeleinden, omdat het kan worden verminderd bij patiënten met euthyroidie als gevolg van de onderdrukking van de omzetting van T4 in T3 door de werking van amiodaron.

Thyrotoxicose veroorzaakt door amiodaron

Er zijn twee varianten van thyrotoxicose veroorzaakt door amiodaron, die verschillen in hun ontwikkelingsmechanismen en behandelingsbenaderingen [1, 2, 8, 17]. Type 1 thyrotoxicose ontwikkelt zich bij patiënten met schildklieraandoeningen, waaronder nodulair struma of een subklinische variant van diffuse toxische struma. De reden hiervoor is de inname van jodium, dat deel uitmaakt van amiodaron en de synthese van schildklierhormonen stimuleert. Het ontwikkelingsmechanisme van deze variant van thyreotoxicose is identiek aan dat van hyperthyreoïdie bij jodiumvervangingstherapie bij patiënten met endemische struma. In dit opzicht komt type 1 thyrotoxicose vaker voor in geografische regio's met jodiumtekort in bodem en water. Type 2 thyrotoxicose ontwikkelt zich bij patiënten die niet lijden aan de ziekte van de schildklier en is geassocieerd met een direct toxisch effect van amiodaron, dat subacute destructieve thyroïditis veroorzaakt en de afgifte van gesynthetiseerde schildklierhormonen in de bloedbaan. Er zijn ook gemengde thyreotoxicose, die de kenmerken van beide varianten combineert. In de afgelopen jaren hebben sommige auteurs een toename in de frequentie van type 2-thyreotoxicose opgemerkt, die vandaag waarschijnlijk de overheersende variant is van schildklierhyperfunctie bij het gebruik van amiodaron [18]. Deze veranderingen kunnen te wijten zijn aan een grondigere selectie van kandidaten voor medicamenteuze behandeling [18].

De klassieke symptomen van thyrotoxicose (struma, zweten, trillen van de hand, gewichtsverlies) met hyperfunctie van de schildklier veroorzaakt door amiodaron kunnen enigszins of helemaal niet worden uitgedrukt [2], terwijl de cardiovasculaire aandoeningen naar voren komen in het klinische beeld, waaronder hartkloppingen, onderbrekingen, kortademigheid bij inspanning. Mogelijke symptomen van thyreotoxicose bij de behandeling met amiodaron zijn terugkerende hartritmestoornissen, zoals atriale fibrillatie, ontwikkeling van ventriculaire tachycardie, verhoogde angina of hartfalen [19]. Daarom is het in dergelijke gevallen noodzakelijk om altijd de indicatoren van de functie van de schildklier te bepalen. Thyrotoxicose kan de snelheid van vernietiging van vitamine K-afhankelijke bloedstollingsfactoren verhogen, daarom moet worden voorgesteld met een onverklaarbare verhoging van de gevoeligheid voor warfarine bij patiënten met atriale fibrillatie die oraal anticoagulans krijgen in combinatie met amiodaron [1]. De diagnose van thyrotoxicose wordt vastgesteld op basis van een verhoging van het niveau van vrij T4 en een verlaging van de concentratie van TSH. De inhoud van T3 is niet erg informatief, omdat het normaal kan zijn.

Om de juiste behandelingstechnieken te kiezen, is het noodzakelijk om type 1 en type 2 thyrotoxicose te onderscheiden [2]. Zoals hierboven aangegeven, is de initiële toestand van de schildklier belangrijk, allereerst de aanwezigheid van nodulair struma, die met ultrageluid kan worden gedetecteerd. In diffuse toxische struma antilichamen tegen de TSH-receptor kan worden gedetecteerd. In kleur Doppler bij patiënten met type 1 thyreotoxicose is de bloedstroom in de schildklier normaal of verhoogd en bij type 2 thyreotoxicose is deze afwezig of verminderd.

Sommige auteurs stellen voor om te gebruiken voor de differentiële diagnose van het niveau van interleukine-6, dat een marker is voor de vernietiging van de schildklier. De inhoud van deze mediator nam significant toe met type 2-thyrotoxicose en veranderde niet of nam weinig toe met type I-thyrotoxicose [20]. Sommige onderzoeken bevestigden echter niet de diagnostische waarde van deze indicator. Bovendien kan het niveau van interleukine-6 ​​toenemen met bijkomende ziekten, zoals hartfalen. Er werd gesuggereerd dat de concentratie van interleukine-6 ​​in dynamica bepaald zou moeten worden bij patiënten met type 2 thyreotoxicose en een hoog niveau van deze mediator (bijvoorbeeld tijdens de afschaffing van pathogenetische therapie) [21].

Scintigrafie met 131 I, 99mTc of 99mTc-MIBI wordt ook gebruikt voor de differentiële diagnose van twee soorten thyrotoxicose veroorzaakt door amiodaron. Type 1 thyrotoxicose wordt gekenmerkt door een normale of verhoogde accumulatie van een radioactief geneesmiddel, terwijl het met type 2 thyrotoxicose significant wordt verminderd als gevolg van de vernietiging van het schildklierweefsel. Sommige onderzoekers bevestigden echter niet het voordeel van scintigrafie met 131I in de differentiële diagnose van twee soorten thyreotoxicose bij behandeling met amiodaron [22].

Een uiting van thyrotoxicose bij de behandeling met amiodaron kan een terugkeer van aritmieën zijn, een toename van angina pectoris of hartfalen. De diagnose wordt gesteld op basis van een verlaging van het TSH-gehalte en een verhoging van de concentratie van T4. Bij de differentiaaldiagnose van thyrotoxicose 1 (veroorzaakt door jodium) en 2 (het cytotoxisch effect van amiodaron) wordt rekening gehouden met de aanwezigheid van schildklieraandoeningen in de geschiedenis, de resultaten van echografie met kleur Doppler-beeldvorming en schildklierscintigrafie, het niveau van interleukine-6.

Behandeling van schildklierdisfunctie veroorzaakt door amiodaron

Hypothyreoïdie. Beëindiging van amiodaron leidt in veel gevallen tot het herstel van de schildklierfunctie in 2-4 maanden [23], hoewel in de aanwezigheid van auto-antilichamen meestal hypothyreoïdie aanhoudt. Herstel van euthyroidie kan worden versneld door kortetermijngebruik van kaliumvoorchloraat, ook tegen de achtergrond van voortgezette behandeling met amiodaron [24,25]. Dit medicijn blokkeert op competitieve wijze de stroom van jodium in de schildklier en, bijgevolg, het remmende effect op de synthese van schildklierhormonen. De meeste auteurs bevelen de behandeling met kaliumperchloraat niet aan, gezien het hoge risico van herhaling van hypothyreoïdie na het stoppen ervan, evenals de mogelijkheid van ernstige bijwerkingen, waaronder aplastische anemie en nefrotisch syndroom [1.23]

Bij patiënten met openlijke hypothyreoïdie wordt een suppletietherapie met levothyroxine aanbevolen. Het begint met een minimale dosis van 12,5-25 μg / dag, die geleidelijk wordt verhoogd om de 4-6 weken onder controle van TSH en ECG of dagelijkse monitoring van ECG [2]. Criteria voor de effectiviteit van substitutietherapie - verminderen van de symptomen (indien aanwezig) en normaliseren van het TSH-niveau. Bij subklinische hypothyreoïdie is onmiddellijke behandeling met levothyroxine gerechtvaardigd in de aanwezigheid van antithyreoïde antilichamen, omdat in dergelijke gevallen de kans groot is dat de schildklier duidelijk hypofunctioneel wordt [23]. Als er geen auto-antilichamen zijn, wordt de beslissing over vervangingstherapie individueel genomen. Constante controle van de schildklierfunctie (elke 3 maanden) wordt aanbevolen. Zoals hierboven aangegeven, nemen serum T4-spiegels gewoonlijk toe met de behandeling met amiodaron. Dienovereenkomstig kan de verlaging tot de ondergrens van de norm in combinatie met een verhoging van de TSH-concentratie duiden op de noodzaak van substitutietherapie [23].

Thyrotoxicosis. Thyrotoxicose geïnduceerd door amiodaron is een gevaarlijke aandoening die gepaard gaat met verhoogde mortaliteit, vooral bij oudere patiënten met een verminderde linker ventrikelfunctie [26]. In dit opzicht is het noodzakelijk om euthyroidism zo snel mogelijk te herstellen en te handhaven. Als het niet mogelijk is om het type thyreotoxicose vast te stellen, dan is het noodzakelijk om gelijktijdig in te werken op verschillende schildklierschade-mechanismen, vooral bij ernstige thyreotoxicose, hoewel combinatietherapie gepaard gaat met een toename van de frequentie van bijwerkingen. Met milde thyreotoxicose, vooral type 2, is spontane restauratie van de schildklierfunctie na de afschaffing van amiodaron mogelijk. Met type 1-thyrotoxicose is de kans op een reactie op de afschaffing van amiodaron echter laag.

Om de synthese van schildklierhormonen bij patiënten met type 1 thyrotoxicose te onderdrukken, worden antithyroid-geneesmiddelen gebruikt in hoge doses (methimazol 40-80 mg of propylthiouracil 400-800 mg) [2]. Euthyroidism wordt meestal hersteld in 6-12 weken. Na laboratoriumcompensatie van thyreotoxicose is de dosis thyreostatica verlaagd. In Europa wordt vaak voor de behandeling van thyrotoxicose type 1 kaliumperchloraat gebruikt, waardoor de inname van jodium in de schildklierdosis wordt geblokkeerd en de respons op behandeling met thionamide wordt verbeterd. Dit geneesmiddel wordt gedurende een relatief korte periode (2-6 weken) voorgeschreven in doses van niet meer dan 1 g / dag om het risico op ernstige bijwerkingen te verminderen [27].

Met type 2 thyreotoxicose (medicinale destructieve thyroïditis) worden corticosteroïden gebruikt. Prednisolon wordt voorgeschreven in een dosis van 40 mg / dag, die na 2-4 weken begint af te nemen, afhankelijk van de klinische respons. De duur van de behandeling is meestal 3 maanden. De conditie van de patiënt verbetert vaak al in de eerste week na het begin van de behandeling met corticosteroïden [28]. Thionamiden met type 2 thyreotoxicose zijn niet effectief. In een retrospectief onderzoek bleven bijvoorbeeld tekenen van hyperfunctie van de schildklier na 6 weken bij 85% van de patiënten die thyreostatica ontvingen, en slechts 24% van de patiënten aan wie prednison was voorgeschreven [29]. Behandeling met thionamides is gerechtvaardigd bij patiënten met type 2-thyreotoxicose die niet reageren op behandeling met corticosteroïden (de waarschijnlijkheid van een gemengde vorm van de ziekte), evenals bij patiënten bij wie bij een diagnostisch onderzoek geen differentiatie van twee soorten thyreotoxicose mogelijk is [8]. In het laatste geval wordt een combinatie van thionamide en prednison voorgeschreven en na 2 weken wordt het niveau van vrij T3 bepaald. Als het wordt verminderd met 50% (destructieve thyroïditis), dan kunt u de thyroostatische werking opheffen en prednisolon blijven gebruiken. Met een afname van het gehalte vrij T3 met minder dan 50% (verhoogde synthese van schildklierhormonen), wordt thyreostatische therapie voortgezet en wordt prednison geannuleerd [2].

Met de ineffectiviteit van de gecombineerde medicamenteuze behandeling wordt een subtotale resectie van de schildklier of thyreoidectomie uitgevoerd [2]. Hoewel chirurgische behandeling gepaard gaat met een hoge incidentie van complicaties, waaronder overlijden, kan de vertraging in chirurgische ingrepen gepaard gaan met een nog hoger risico [28]. Volgens een retrospectief onderzoek uitgevoerd in de Mayo Clinic (VS) [30] waren indicaties voor chirurgische behandeling bij 34 patiënten met door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose niet-effectieve medicamenteuze behandeling (ongeveer een derde van de gevallen), de noodzaak om door te gaan met het ontvangen van amiodaron, decompensatie van hartinsufficiëntie, ernstige symptomen hyperthyreoïdie en hartziekte die onmiddellijk herstel van de schildklierfunctie vereisen. Bij 80% van de patiënten werd de behandeling met amiodaron na de operatie voortgezet. Chirurgische behandeling is ook gerechtvaardigd door de combinatie van amiodaron-geassocieerde thyrotoxicose met nodulair toxisch struma [2]. Thyroidectomie wordt bij voorkeur uitgevoerd onder lokale anesthesie [31].

In gebieden met een borderline-jodiumtekort, patiënten met diffuse of nodulaire struma, met een normale of verhoogde absorptie van een radio-isotoop, is, bij afwezigheid van het effect van conservatieve therapie, een behandeling met radioactief jodium aangewezen [2]. Bij type 2 thyreotoxicose is deze behandelmethode niet effectief [8].

Plasmaferese kan worden gebruikt om schildklierhormonen uit de bloedsomloop te verwijderen, maar het effect van deze behandeling is meestal van voorbijgaande aard. Het gebruik van plasmaferese wordt ook belemmerd door de hoge kosten en lage beschikbaarheid [17]. De effectiviteit van lithium bij thyreotoxicose veroorzaakt door amiodaron is niet bewezen [17].

Bij hypothyreoïdie veroorzaakt door amiodaron is een vervanging van de schildklierhormoontherapie aangewezen. De behandelingstactiek van met amiodaron geassocieerde thyreotoxicose is afhankelijk van het type schildklierbeschadiging. Bij type 1 thyreotoxicose worden thyrostatica voorgeschreven, en bij type 2 thyrotoxicose, corticosteroïden. Als het niet mogelijk is om het type thyreotoxicose vast te stellen, is de combinatietherapie gerechtvaardigd. Met de ineffectiviteit van medicamenteuze therapie kan een operatie worden uitgevoerd.

Originele amiodarone of generieke geneesmiddelen

In de afgelopen jaren heeft de aandacht van onderzoekers de mogelijke consequenties getrokken van het vervangen van de originele Cordarone door generieke geneesmiddelen van amiodarone. M.Tsadok et al. [32] In een retrospectief onderzoek, bestudeerde de incidentie van schildklierdisfunctie in 2804 en 6278 patiënten met atriale fibrillatie die respectievelijk het oorspronkelijke amiodaron en het generieke anti-aritmische medicijn ontvingen. De mediane dosis van amiodaron in beide groepen was 200 mg / dag. De frequentie van ontwikkeling van schildklierdisfunctie was niet significant verschillend tussen de groepen (oddsratio 0,97, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,87-1,08). Desalniettemin suggereren de resultaten van enkele klinische studies en beschrijvingen van gevallen dat vervanging van het oorspronkelijke geneesmiddel door generieke geneesmiddelen kan leiden tot duidelijke veranderingen in de niveaus van de werkzame stof en / of de metaboliet in het bloed en ernstige klinische gevolgen (herhaling van aritmieën, aritmogene effecten en zelfs de dood). [33]. Het grootste gevaar is de frequente verandering van generieke geneesmiddelen van amiodaron, die in farmacokinetische eigenschappen aanzienlijk kunnen verschillen. J.Reiffel en P.Kowey [34] ondervroegen 64 vooraanstaande Amerikaanse aritmologen, die werden gevraagd te rapporteren of zij recidieven van aritmieën hebben waargenomen bij het vervangen van de oorspronkelijke antiaritmica door generieke geneesmiddelen. Ongeveer de helft van hen observeerde episodes van aritmieën (waaronder ventrikelfibrillatie, ventriculaire tachycardie, atriale fibrillatie en pre-atriale tachycardie), die absoluut of waarschijnlijk verband hielden met de vervanging van het oorspronkelijke medicijn. In totaal werden 54 recidieven van aritmieën gerapporteerd, waaronder 32 gevallen van vervanging van Cordarone door generieke amiodaron. Drie patiënten stierven. In sommige gevallen werd het verband tussen de herhaling van aritmieën en de vervanging van een antiaritmisch geneesmiddel bevestigd door herhaalde provocatie of analyse van de serumspiegels van geneesmiddelen in het plasma. Zo had ongeveer de helft van de respondenten problemen met het veranderen van het antiaritmische medicijn en in al deze gevallen werd het oorspronkelijke medicijn vervangen door een kopie ervan. Volgens J. Reiffel [35] mogen anti-aritmische geneesmiddelen niet worden vervangen bij patiënten met levensbedreigende aritmieën, aritmieën die bewustzijnsverlies kunnen veroorzaken, evenals in gevallen waarin een toename van het medicijnniveau in het bloed kan leiden tot een aritmogeen effect.

Moet amiodaron worden geannuleerd voor schildklierdisfunctie?

In het geval van de ontwikkeling van schildklierdisfunctie is het wenselijk om amiodaron te annuleren, wat in sommige gevallen kan leiden tot het herstel van euthyreoïdie. De afschaffing van amiodaron is echter mogelijk en niet in alle gevallen gerechtvaardigd [28]. Ten eerste is amiodaron vaak het enige medicijn dat aritmie kan beheersen. Ten tweede heeft amiodaron een lange halfwaardetijd, dus de effecten ervan kunnen enkele maanden aanhouden. Dienovereenkomstig kan de afschaffing van het medicijn niet leiden tot een verbetering van de schildklierfunctie en een terugval van de aritmie veroorzaken. Ten derde kan amiodaron fungeren als een antagonist van T3 op het hartniveau en blokkeert het de conversie van T4 naar T3, daarom kan stopzetting van de therapie zelfs een toename van cardiale manifestaties van thyrotoxicose veroorzaken. Bovendien is het vrij moeilijk om de gevolgen te voorspellen van de aanstelling van een nieuw anti-aritmisch geneesmiddel aan een patiënt met thyreotoxicose, wiens weefsels, inclusief het myocard, verzadigd zijn met amiodaron. In dit opzicht is het bij patiënten met ernstige hartritmestoornissen, vooral levensbedreigend, veiliger om amiodaron niet te annuleren, maar om de behandeling met dit medicijn voort te zetten tijdens de behandeling van schildklierdisfunctie. De aanbevelingen van de American Thyroid Association en de American Association of Clinical Endocrinologists 2011 [28] gaven aan dat de beslissing om de behandeling met amiodaron voort te zetten in geval van thyrotoxicose, individueel moet worden genomen na overleg met een cardioloog. Russische experts, die al jarenlang het probleem van schildklierdisfunctie door amiodaron bestuderen, vinden het ook gepast om te compenseren voor thyrotoxicose of substitutietherapie voor hypothyreoïdie terwijl ze doorgaan met het ontvangen van amiodaron, als het werd voorgeschreven voor primaire of secundaire preventie van fatale ventriculaire aritmieën of bij annulering het medicijn is om andere redenen onmogelijk (alle vormen van aritmieën die voorkomen met ernstige klinische symptomen, die niet kunnen worden geëlimineerd met behulp van anti-aritmische therapie (2). Zoals hierboven aangegeven, kan in ernstige gevallen, als u snel de schildklierfunctie en de ineffectiviteit van medicamenteuze therapie moet herstellen, thyreoïdectomie worden uitgevoerd.

De ontwikkeling van hypothyreoïdie gaat niet gepaard met een verslechtering van de anti-aritmische werkzaamheid van amiodaron en is geen indicatie voor de annulering ervan, en vervangingstherapie met levothyroxine leidt niet tot de hervatting van hartritmestoornissen [36]. Enkele kleine onderzoeken hebben de mogelijkheid van een effectieve behandeling van thyreotoxicose aangetoond, terwijl ze amiodaron bleven ontvangen. S.E. Serdyuk et al. [7] stopte de behandeling met dit medicijn niet bij 87% van de patiënten met thyrotoxicose veroorzaakt door amiodaron. Bij deze patiënten ging herstel van euthyreoïdie gepaard met een toename van de anti-aritmische werkzaamheid van amiodaron. F. Osman et al. [37] merkte een vergelijkbare werkzaamheid op van de behandeling van thyrotoxicose veroorzaakt door amiodaron bij patiënten die de anti-aritmische therapie met dit medicijn voortzetten en stopzetten. Volgens S.Eskes et al. [38], euthyroidie werd bereikt bij alle 36 patiënten met type 2-thyreotoxicose die een pathogenetische therapie met amiodaron ondergingen. F.Bogazzi et al. [39] In een pilotstudy is gebleken dat voortzetting van de toediening van amiodaron het herstel van euthyreoïdie bij patiënten met type 2-thyreotoxicose kan vertragen, hoewel dit feit nog moet worden bevestigd in aanvullende onderzoeken.

Compensatie van thyrotoxicose of vervangingstherapie voor hypothyreoïdie kan worden uitgevoerd tegen de achtergrond van voortgezette toediening van amiodaron, als het werd voorgeschreven voor primaire of secundaire preventie van fatale ventriculaire aritmieën of als het medicijn om andere redenen niet kan worden geannuleerd.

Aandoeningen veroorzaakt door de toediening van amiodaron in de praktijk van de cardioloog en de endocrinoloog

In de klinische praktijk hebben artsen van verschillende specialismen vaak te maken met het probleem van het voorschrijven van geneesmiddelen die niet alleen een hoog rendement hebben, maar ook een groot aantal bijwerkingen die het verloop van de onderliggende ziekte kunnen compliceren.

In de klinische praktijk hebben artsen van verschillende specialismen vaak te maken met het probleem van het voorschrijven van geneesmiddelen die niet alleen een hoog rendement hebben, maar ook een groot aantal bijwerkingen die het verloop van de onderliggende ziekte kunnen compliceren. Deze geneesmiddelen omvatten amiodaron, dat een vooraanstaande plaats inneemt bij de behandeling van mogelijk kwaadaardige en kwaadaardige vormen van ventriculaire aritmieën, maar met een breed scala aan effecten op de schildklier.

Amiodarone, een antiaritmisch medicijn van klasse III, werd in 1960 ontdekt door Tondeur en Binon en is sindsdien op grote schaal gebruikt in de cardiologiepraktijk. De frequentie van het gebruik bedraagt ​​24,1% van het totale aantal voorschriften voor anti-aritmica.

In principe wordt het medicijn gebruikt voor de behandeling van kwaadaardige vormen van ventriculaire en supraventriculaire aritmieën, paroxismale supraventriculaire tachycardie, atriale fibrillatie, die ongevoelig zijn voor therapie met andere anti-aritmische geneesmiddelen en gepaard gaan met een hoog risico op plotselinge hartdood.

Een meta-analyse van 13 multicenteronderzoeken naar de primaire preventie van plotse dood bij patiënten met een hartinfarct of met chronisch circulatoir falen heeft aangetoond dat amiodaron niet alleen de aritmie, maar ook de algehele sterftecijfers kan verminderen.

Aangezien amiodaron geen uitgesproken negatief inotroop effect op het myocard heeft, is het gebruik ervan bij hartritmestoornissen bij patiënten met congestief hartfalen aangetoond. Het is ook het hulpmiddel bij uitstek voor het behandelen en voorkomen van aritmieën bij patiënten met het Wolff-Parkinson-White-syndroom.

Naast het anti-aritmische effect in een aantal patiënten, beïnvloedt het medicijn de functie van de schildklier, wat leidt tot thyrotoxicose of hypothyreoïdie. Voor een aantal jaren waren deze veranderingen één van de redenen voor het annuleren of weigeren van het gebruik van amiodaron, ondanks het feit dat het medicijn om gezondheidsredenen werd voorgeschreven. Lopend onderzoek in deze richting heeft het mogelijk gemaakt de kijk op het probleem te veranderen en nieuwe benaderingen voor de diagnose en behandeling van deze aandoeningen te ontwikkelen.

Het werkingsmechanisme van amiodaron

Het medicijn is een gejodeerd, in vet oplosbaar derivaat van benzofuran, dat qua structuur vergelijkbaar is met thyroxine. Het medicijn bestaat voor 37,5% uit jodium en ongeveer 10% van de moleculen ondergaan dagelijks dejodering. Het hoge gehalte aan jodium in amiodaron wordt beschouwd als een van de oorzaken van schildklierdisfunctie. Bij patiënten die amiodaron gebruiken, neemt het niveau van anorganisch jodium in urine en plasma 40 keer toe. Het medicijn dringt door in vele organen en weefsels: in de lever, longen, schildklier, hartspier, maar het hoopt zich vooral op in vetweefsel. De halfwaardetijd van amiodaron varieert van 30 dagen tot 5 maanden.

Het werkingsmechanisme van amiodaron op de schildklier

Het is vastgesteld dat bij 1/3 van de patiënten tijdens behandeling met amiodaron een stijging van het totale en vrije thyroxine (T4), reversieve (inactieve) trijodothyronine (TK), een afname van het niveau van TK wordt waargenomen. Dit komt door de onderdrukking van de activiteit van 5-deiodinase type I, die de omzetting van T4 in T3 in perifere weefsels, in het bijzonder in de lever, schendt. Onderdrukking van de activiteit van 5-deiodinase kan nog enkele maanden aanhouden nadat het medicijn is stopgezet. Bovendien vermindert het medicijn de penetratie van schildklierhormonen in de cellen van perifere weefsels. Uiteindelijk dragen beide mechanismen bij tot de ontwikkeling van een goedaardige vorm van euthyreoïde hyperthyroxinemie, met een verhoogd niveau van totaal en vrij T4, pTZ, normaal of subnormaal TK. Ondanks het verhoogde niveau van CV T4 [14.7; 23.2], vertonen patiënten geen tekenen van thyreotoxicose (figuur 1).

Euthyroid-hyperthyroxinemie vereist geen medische correctie en de diagnose van thyrotoxicose dient niet te worden gebaseerd op de detectie van verhoogd thyroxine alleen bij patiënten die amiodaron krijgen. Volgens onze gegevens leidt de ontwikkeling van euthyroid hyperthyroxinemie niet tot het verlies van anti-aritmische werkzaamheid door amiodaron en het terugkeren van eerdere hartritmestoornissen. Patiënten moeten onder dynamische observatie blijven met periodieke monitoring van de functionele toestand van de schildklier.

In de loop van de behandeling met amiodaron kan bij een aantal patiënten een verandering in serum-TSH-waarden optreden zonder klinische manifestaties van disfunctie van de schildklier. Het verhogen van de concentratie van TSH bij klinisch euthyroid-patiënten hangt af van zowel de dosis als de duur van het medicijn. Bij een dagelijkse inname van 200 - 400 mg amiodaron ligt het TSH-niveau meestal in het normale bereik. Bij een hogere dosis van het geneesmiddel kan een verhoging van de concentratie TSH optreden in de eerste maanden van toediening, met een daaropvolgende terugkeer naar normaal (tabel 1).

Amiodaron vermindert de gevoeligheid van cellen, vooral hartspiercellen, voor schildklierhormonen, wat leidt tot hypothyreoïdie met "lokaal" weefsel. De ontwikkeling van deze aandoening wordt bevorderd door de interactie van amiodaron met schildklierhormoonreceptoren, een vermindering van het aantal catecholaminereceptoren en een afname van het effect van TK op cardiomyocyten.

Op cellulair niveau werkt amiodaron als een antagonist van schildklierhormonen. De meest actieve metaboliet van amiodaron, diethylamidiodaron (DEA), werkt als een competitieve remmer van de toevoeging van triiodothyronine aan de α-1-T3-receptor en als een niet-competitieve remmer van de β-1-TZ-receptor. De werking van DEA hangt af van de concentratie ervan in verschillende weefsels. Bij lage concentraties kan DEA werken als een agonist van de TK-werking en alleen in hoge concentraties, als een antagonist van TZ. Het is bekend dat α-1-TZ-receptoren voornamelijk worden aangetroffen in de hart- en skeletspieren, terwijl β-1-TZ-receptoren de overhand hebben in de lever, de nieren en de hersenen. Daarom, met voldoende concentratie, fungeert amiodaron als een competitieve remmer van T3, wat de ontwikkeling van "lokale" hypothyreoïdie in de hartspier veroorzaakt. Bovendien hebben recente studies aangetoond dat amiodaron een mutatie van het T3-nucleaire receptorgen veroorzaakt.

Het verminderen van de penetratie van T3 in cardiomyocyten heeft een anti-aritmisch effect als gevolg van een verandering in de expressie van de genen van ionkanalen en andere functionele eiwitten. Amiodaron beïnvloedt direct de ionkanalen, ongeacht het effect op schildklierhormonen. Het is experimenteel bewezen dat amiodaron Na-K-ATP-ase kan remmen. Het medicijn blokkeert verschillende ionenstromen op het membraan van de cardiomyocyt: de vrijgave van K-ionen tijdens de repolarisatiefasen, evenals de invoer van Na- en Ca-ionen.

Naast de bovengenoemde effecten hebben amiodaron en zijn metaboliet DEA een cytotoxisch effect op de schildklier.

Experimentele studies hebben aangetoond dat amiodaron en zijn metaboliet lysis veroorzaken van cellen van de menselijke thyrocytlijn, evenals niet-schildklierweefsel. Amiodaron heeft een onafhankelijk, toxisch effect, versterkt door het gehalte aan jodium in het molecuul, terwijl de actieve metaboliet DEA een grotere cytotoxiciteit heeft en de intrathyroid-concentratie hoger is dan die van het geneesmiddel zelf.

In de literatuur wordt uitvoerig ingegaan op het effect van amiodaron op het verloop van auto-immuunprocessen in de schildklier. Overtollig jodium dat vrijkomt uit amiodaron leidt naar verluidt tot de inductie of manifestatie van auto-immuunveranderingen in de schildklier. De klassieke markers van het auto-immuunproces zijn antilichamen tegen thyroglobuline (TG) en peroxidase (TPO). Bij een aantal patiënten worden antilichamen tegen peroxidase zowel in de vroege stadia van de behandeling als binnen 6 maanden geregistreerd. na stopzetting van het medicijn. Volgens sommige onderzoekers wordt dit fenomeen verklaard door het vroege toxische effect van amiodaron op de schildklier, wat leidt tot de afgifte van auto-antigenen en de daaropvolgende activering van immuunreacties. Aan de andere kant vertonen de meeste personen die amiodaron krijgen geen toename in de incidentie van schildklierantistoffen.

Amiodaron-geassocieerde schildklierdisfunctie

Bij de meerderheid van de patiënten die amiodaron gebruiken, blijft euthyreoïdie bestaan. Sommige patiënten kunnen echter een disfunctie van de schildklier ontwikkelen.

Het optreden van hypothyreoïdie wordt verklaard door een lang blok van organisatie van jodium en verminderde synthese van schildklierhormonen (Wolff-Chaikov-effect). Remming van schildklierreceptoren in weefsels draagt ​​ook bij tot de ontwikkeling van deze toestand.

Volgens moderne concepten bestaat de basis van de pathogenese van een andere schildklierdisfunctie - thyrotoxicose, die zich ontwikkelt tegen de achtergrond van het innemen van amiodaron - uit 2 hoofdmechanismen die leiden tot de vorming van 2 varianten van amiodaron-geassocieerde thyrotoxicose (AmAT):

  • met amiodaron geassocieerde thyreotoxicose type I, veroorzaakt door een toename van de synthese van schildklierhormonen in bestaande autonome zones in de klier onder de werking van jodium dat uit het medicijn vrijkomt. AmAT type I ontwikkelt zich voornamelijk bij personen met een onderliggende pathologie van de schildklier, waaronder nodulair struma, autonomie of diffuse toxische struma;
  • met amiodaron geassocieerde thyrotoxicose type II, beschreven bij patiënten zonder eerdere of bijkomende aandoeningen van de schildklier en geassocieerd met de ontwikkeling van destructieve processen veroorzaakt door de werking van amiodaron zelf, en niet alleen jodium (d.w.z. een vorm van thyroiditis-medicijn).

Klinische kenmerken en behandeling van schildklierdisfunctie met amiodaron

Aan amiodaron gerelateerde hypothyreoïdie. De prevalentie van hypothyreoïdie met inname van amiodaron varieert van 6% in landen met een lage jodiuminname tot 13% met een hoge jodiuminname.

Meestal komt hypothyreoïdie voor bij ouderen en bij vrouwen die het meest vatbaar zijn voor de ontwikkeling van hypothyreoïdie (geslachtsratio 1,5: 1).

Volgens onze studie, onder patiënten met amiodaron-geassocieerde hypothyreoïdie, werd in 70,8% van de gevallen de organische pathologie van de schildklier gedetecteerd (voornamelijk auto-immune thyroïditis) (figuur 2).

In het klinische beeld zijn er klassieke tekenen van hypothyreoïdie: vermoeidheid, droge huid, kilte, obstipatie, slaperigheid, achteruitgang van de aandacht, oedeemsyndroom, bradyaritmie, enz. HDL en verlaagde HDL), geheugenstoornis, depressie.

Diagnose van deze aandoening is gebaseerd op de bepaling van een verlaagd niveau van vrij T4 en verhoogd TSH (gewoonlijk> 10 mU / l) of een normaal niveau van vrij T4 met een verhoogde TSH-spiegel met een subklinische variant van de cursus. Het T3-niveau is geen betrouwbare indicator, omdat het bij hypothyreoïdie binnen het normale bereik kan liggen of zelfs enigszins kan toenemen als gevolg van compenserende dejodering van T4 in de biologisch meer actieve T3.

Behandeling van met amiodaron geassocieerde hypothyreoïdie. Door Amiodaron geïnduceerde hypothyreoïdie kan op twee manieren worden behandeld: annuleer amiodaron of selecteer schildklierhormoonsubstitutietherapie. Na de afschaffing van amiodaron wordt euthyroidie meestal hersteld, maar dit kan maanden duren vanwege de lange periode van ontwenning van het geneesmiddel. Vaak is in de praktijk de afschaffing van amiodaron onmogelijk, omdat het medicijn om vitale redenen wordt gebruikt, vooral voor de behandeling van ernstige ventriculaire tachyaritmieën. In dergelijke gevallen wordt de behandeling met amiodaron voortgezet. Patiënten krijgen L-thyroxine toegewezen. Het niveau van TSH neemt gewoonlijk af tot de bovengrens van normaal. Het wordt aanbevolen om de schildklierhormoonsubstitutietherapie te starten met minimale doses van 12,5-25 μg / dag met een geleidelijke toename ervan onder controle van TSH met een interval van 4-6 weken. om het effect te bereiken, zonder decompensatie van de hartpathologie of de ontwikkeling van aritmie toe te staan. In het geval van subklinische hypothyreoïdie wordt de substitutietherapie afzonderlijk opgelost. Het doel van L-thyroxine kan worden aangegeven met een bijkomende lipidenprofielstoornis, depressie, verhoging van TSH-spiegels met meer dan 10 IE / L, en de minimale effectieve dosis is aangepast om de geïdentificeerde stoornissen te corrigeren. De patiënt moet onder observatie blijven om de dynamiek van de aandoening tijdens de behandeling gedurende de eerste 6 weken en vervolgens om de 3 maanden te beoordelen. In afwezigheid van veranderingen in de laboratoriumparameters van het lipidenspectrum en klinische symptomen, is het medicijn geannuleerd.

Amiodaron-geassocieerde thyreotoxicose. Volgens statistieken ontwikkelt AmAT zich in 2-12% van de gevallen met constant gebruik van het medicijn. Sommige onderzoeken hebben aangetoond dat de prevalentie varieert met de inname van jodium in voedsel. In de populatie van AmAt heerst in gebieden met een lage jodiuminname (bijvoorbeeld Midden-Europa) en is zeldzaam in gebieden waar voedsel is verzadigd met jodium (bijvoorbeeld Noord-Amerika, Verenigd Koninkrijk).

Volgens onze gegevens, onder patiënten met AmAT, woonachtig in het gebied van de long en matige jodiumdeficiëntie (Moskou en Moskou-regio), hadden personen met een veranderde schildklier de overhand (61%), voornamelijk met nodulair struma en een auto-immune schildklier (Fig. 3).

De frequentie van thyrotoxicose is niet afhankelijk van de dagelijkse en cumulatieve dosis amiodaron. Opgemerkt moet worden dat tussen het begin van het medicijn en de ontwikkeling van thyreotoxicose een lange tijd kan duren (tot 3 jaar). Bovendien treden gevallen van deze aandoening op enkele maanden nadat de afschaffing van amiodaron is beschreven.

Klinische kenmerken van AmAT worden bepaald door het feit dat deze aandoening zich voornamelijk bij ouderen ontwikkelt. De gebruikelijke symptomen van thyrotoxicose - struma, gewichtsverlies, zweten en tremor van de vingers - kunnen mild of afwezig zijn. Het ziektebeeld wordt gedomineerd door cardiovasculaire en psychische stoornissen. De cardiale effecten van een overmaat aan schildklierhormonen, zoals een verslechtering van het beloop van gelijktijdige vormen van aritmieën en een toename van IHD-aanvallen, vormen een serieus gevaar. Overgevoeligheid voor adrenerge stimulatie bij thyrotoxicose kan de incidentie van ventriculaire aritmieën verhogen, vooral bij patiënten met een eerdere hartaandoening.

Het toxische effect van schildklierhormonen op het centrale zenuwstelsel leidt tot de ontwikkeling van thyreotoxische encefalopathie, die zich manifesteert door zenuwachtige prikkelbaarheid, emotionele labiliteit en slaapstoornissen. Bij oudere patiënten domineren echter tegengestelde symptomen: mentale retardatie, apathie, gebrek aan eetlust, zwakte, zwakte, depressie, waardoor het moeilijk kan worden om AmAT te diagnosticeren.

Differentiaaldiagnose van AmAT I- en AmAT II-typen

Het is belangrijk voor de arts om 2 vormen van AMAT te onderscheiden om de juiste tactieken te kiezen voor het managen van patiënten.

Zoals hierboven vermeld, ontwikkelt AmAT type I tegen de achtergrond van bestaande of eerdere schildklieraandoeningen. Naast veranderingen in het hormonale spectrum en de bepaling van verhoogde titer van antithyroid-antilichamen (in gevallen van diffuse toxische struma), wordt AmAT type I gekenmerkt door normale of, veel minder vaak, verminderde invanging van het radiofarmacon, met echografische tekens van nodulair struma of auto-immuungezwel met normale of verhoogde bloedstroom.

AmAT type II ontwikkelt zich op de achtergrond van een intacte klier. Het belangrijkste klinische kenmerk van deze vormen is de plotselinge ontwikkeling en ernst van thyreotoxicose, waaronder de ontwikkeling van pijnvormen die klinisch vergelijkbaar zijn met subacute thyroïditis. In de studie met radioactief jodium is er een afname van de accumulatie van het medicijn in de klier. In de biopsie van de schildklier, verkregen door fijne naaldbiopsie of na een operatie, is er een groot aantal colloïden, infiltraties door macrofagen, vernietiging van thyrocyten. Vaak is er een tekort aan bloedstroom in de schildklier, zoals bepaald door Doppler-echografie.

De rol van verhoogde concentraties van IL-6 als een marker van deze aandoening wordt besproken, maar in onze studie vonden we geen significante verschillen in het niveau van IL-6 en een indirecte indicator van de activiteit van IL-6 - C-reactief proteïne bij mensen met AAT type I en II en patiënten met auto-immuunziekten thyrotoxicose.

Naast deze 2 vormen in de praktijk van de arts, kunnen er gemengde varianten van het verloop van deze complicatie zijn met kenmerken van AmAT I- en II-typen.

Bij patiënten met destructieve thyreotoxicose kan zich later hypothyreoïdie ontwikkelen als gevolg van de werking van amiodaron. Samenvatting van de verschillen tussen de twee vormen wordt weergegeven in tabel 2.

De belangrijkste en vroegste manifestatie van met amiodaron geassocieerde thyrotoxicose in ons onderzoek was het verlies van de anti-aritmische werkzaamheid van amiodaron in alle gevallen. Bij patiënten met paroxismale ventriculaire tachycardie van atriale fibrillatie werden recidiverende hartritmestoornissen opgemerkt. Bij patiënten met ventriculaire extrasystole werd, volgens de resultaten van de dagelijkse monitoring van ECG, een toename van het totale aantal gepaarde ventriculaire extrasystolen en van ventriculaire tachycardie waargenomen met respectievelijk 61,7, 83,5 en 85%, vergeleken met de percentages die werden gemeten vóór de ontwikkeling van thyreotoxicose.

Behandeling van met amiodaron geassocieerde thyreotoxicose. In tegenstelling tot hypothyreoïdie, die relatief eenvoudig te behandelen is met een vervangende therapie met schildklierhormoon, brengt de compensatie voor thyreotoxicose veel moeilijkheden met zich mee en vereist in beide gevallen een individuele benadering.

Bij patiënten met milde thyreotoxicose, een aanvankelijk onveranderde schildklier en een kleine struma wordt thyrotoxicose geëlimineerd na stopzetting van het medicijn. Integendeel, bij patiënten met eerdere schildklieraandoeningen verdwijnt thyrotoxicose gewoonlijk niet zonder behandeling, zelfs enkele maanden na het einde van de behandeling met amiodaron.

Annulering van amiodaron is alleen mogelijk in die gevallen waarin hartritmestoornissen niet levensbedreigend zijn en kunnen worden genivelleerd door alternatieve anti-aritmica.

Thionamides, propylthiouracil, hoge doses glucocorticoïden, plasmaferese, chirurgische behandeling worden gebruikt om thyrotoxicose te behandelen. In het buitenland met behulp van een competitieve remmer van de opname van jodium door de schildklier - kaliumperchloraat.

Om te compenseren voor thyrotoxicose zijn grote doses van antithyroid-geneesmiddelen nodig (bijvoorbeeld metizol 40-60 mg of propitsil 300-600 mg) om de synthese van hormonen te remmen. Het kan 6-12 weken duren om het niveau van gratis T4 te normaliseren. en meer. Langdurige therapie met hoge doses thyreostatica is meestal nodig voor patiënten die om gezondheidsredenen amiodaron blijven gebruiken. Sommige onderzoekers geven er de voorkeur aan door te gaan met de behandeling met onderhoudsdoses thyreostatica om een ​​volledig of gedeeltelijk blok van schildklierhormoonsynthese te behouden gedurende de gehele periode van behandeling met amiodaron. Als hypothyreoïdie optreedt, wordt L-thyroxine aan de behandeling toegevoegd.

Een van de belangrijkste feiten van de pathogenese van AmAT II, ​​vooral bij personen zonder eerdere veranderingen in de schildklier, is de ontwikkeling van destructieve thyroiditis en de afgifte van eerder gesynthetiseerde hormonen in de bloedbaan. In een dergelijke situatie wordt voorgesteld glucocorticoïden te gebruiken. Prednisolon wordt voorgeschreven in een dosis van 30-40 mg / dag. Het verloop van de behandeling kan tot 3 maanden duren, zoals beschreven zijn gevallen van de terugkeer van thyrotoxicose symptomen in een poging om de dosis van het medicijn te verminderen.

In het geval van de ontwikkeling van hypothyreoïdie bij patiënten die het AmAT II-type ondergaan, wordt L-thyroxine aan de behandeling toegevoegd. Volgens de indicaties voor de behandeling worden propranolol en andere symptomatische middelen toegevoegd.

In ernstige gevallen van met amiodaron geassocieerde thyrotoxicose (gewoonlijk met een combinatie van 2 vormen), wordt een combinatie van thionamide en glucocorticoïd gebruikt. Bij sommige patiënten kan combinatie-medicamenteuze therapie ineffectief zijn, wat chirurgische ingreep vereist. Chirurgische behandeling wordt meestal uitgevoerd als het onmogelijk is om een ​​compensatie van de ziekte te krijgen na een lange (ongeveer 6 maanden) kuur met medicamenteuze behandeling of als een combinatie van amiodaron-geassocieerde thyrotoxicose en nodulair struma. Ondanks het risico op een thyreotoxische crisis tijdens anesthesie en chirurgie, heeft de wereld ervaring met de behandeling van dergelijke patiënten, wat aantoont dat subtotale resectie van de schildklier u in staat stelt om snel remissie van thyreotoxicose te bereiken en de anti-aritmische therapie voort te zetten. In extreem ernstige toestand wordt plasmaferese gebruikt.

Radioactief jodium is meestal niet effectief bij de behandeling van patiënten met AmAT, omdat een hoge concentratie jodium een ​​voldoende absorptie van de radio-isotoop door de schildklier voorkomt. Bovendien kan het leiden tot verhoogde thyrotoxicose als gevolg van de afgifte van hormonen. In gebieden met een borderline niveau van jodiumtekort, kunnen patiënten met diffuse of nodulaire struma, die een normale of verhoogde absorptie van de radio-isotoop hebben, ondanks het ontvangen van amiodaron, reageren op de behandeling met radioactief jodium.

Zoals hierboven vermeld, wordt amiodaron voorgeschreven voor ernstige, levensbedreigende aritmieën, vaak ongevoelig voor een andere therapie. Het annuleren van een medicijn in een dergelijke situatie kan om gezondheidsredenen onacceptabel zijn. Daarom is het in de medische praktijk, als het onmogelijk is om te stoppen met het nemen van anti-aritmica, compensatie voor thyreotoxicose uitgevoerd tegen de achtergrond van de lopende therapie met amiodaron. Bovendien, omdat het medicijn en zijn metaboliet DEA de ontwikkeling van "lokale hypothyreoïdie" paradoxaal genoeg veroorzaken, beschermt het het hart tegen het effect van overmatige schildklierhormonen, daarom kan het stoppen van het medicijn het toxische effect van schildklierhormonen op het hart versterken. De literatuur beschrijft gevallen van succesvol management van patiënten met thyrotoxicose zonder het stoppen van amiodaron, daarom moet de beslissing om het anti-aritmische medicijn te veranderen, afzonderlijk worden genomen, gezamenlijk door een cardioloog en een endocrinoloog. Een aantal auteurs suggereert dat zelfs in gevallen waarin het stoppen met het gebruik van het geneesmiddel gepland is, patiënten amiodaron moeten nemen totdat thyreotoxicose volledig is gecompenseerd.

Controle van de schildklierfunctie

Alle patiënten die zijn gepland voor de benoeming van amiodaron, is het noodzakelijk om een ​​onderzoek uit te voeren naar de functionele toestand van de schildklier en de structuur ervan. Dit maakt het niet alleen mogelijk om de aanwezigheid van schildklierpathologie te detecteren, maar ook om de mogelijke ontwikkeling van thyreotoxicose of hypothyreoïdie na de start van de therapie te voorspellen.

Het plan van onderzoek van de schildklier voorafgaand aan toediening van het medicijn omvat: bepaling van TSH; bepaling van vrij T4 op een gemodificeerd niveau van TSH; Echografie van de schildklier; bepaling van het niveau van antilichamen tegen TPO; schildklierscintigrafie - indien een vermoeden van autonomie bestaat (verlaging van het TSH-gehalte, aanwezigheid van nodulair / multinodulair struma); punctie biopsie van de schildklier (in de aanwezigheid van knopen, vermoedelijk neoplasma).

De aanwezigheid van antilichamen tegen TPO verhoogt het risico op het ontwikkelen van met amiodaron geassocieerde hypothyreoïdie bij patiënten met auto-immune thyroïditis, vooral tijdens het eerste jaar van de behandeling.

Herhaalde bepaling van het niveau svT4, TSH kan na 3 maanden worden herhaald. vanaf het begin van de therapie en vervolgens elke 6 maanden. Met normale indicatoren wordt de monitoring uitgevoerd op het niveau van TSH 1-2 keer per jaar, vooral bij patiënten met een veranderde schildklier.

In geval van een pathologie van de schildklier, vóór de behandeling of de ontwikkeling ervan tijdens het gebruik van het geneesmiddel, wordt de behandeling uitgevoerd volgens de bovenstaande aanbevelingen.

Bedenk dat het verschijnen van refractoriteit tegen anti-aritmische therapie een vroeg teken kan zijn van de manifestatie van met amiodaron geassocieerde thyreotoxicose.

Amiodaron is verreweg de meest effectieve en meest gebruikte medicijn voor de behandeling en preventie van levensbedreigende ventriculaire aritmieën en verschillende andere vormen van hartritmestoornissen. Zoals elk farmacologisch geneesmiddel kan het echter bijwerkingen veroorzaken van verschillende organen en weefsels, wat het gebruik ervan bemoeilijkt. Een van de meest voorkomende dergelijke effecten is een schending van de functionele toestand van de schildklier, vanwege de farmacologische eigenschappen van het medicijn - een hoog gehalte aan jodium in zijn molecuul.

Bij oudere patiënten die amiodaron krijgen, komen subklinische hypothyreoïdie en thyreotoxicose het meest voor. De aanwezigheid van gelijktijdige pathologie van de schildklier is een absolute risicofactor voor de schending van zijn functie. De ontwikkeling van thyreotoxicose kan gepaard gaan met een verlies van de anti-aritmische activiteit van amiodaron en leiden tot een herhaling van hartritmestoornissen. De verslechtering van het beloop van de voorgaande aritmie, het gedeeltelijk verlies van de anti-aritmische activiteit van het medicijn, zou de cardioloog moeten waarschuwen en zijn zoektocht moeten richten op het achterhalen van de mogelijke endocriene oorzaak van falen van de behandeling.

De ontwikkeling van subklinische hypothyreoïdie bij patiënten die amiodaron krijgen, verloopt zonder verlies van de anti-aritmische activiteit van het geneesmiddel, maar kan gepaard gaan met dyslipidemie met een verhoging van het totale cholesterol en LDL-cholesterol. In dergelijke gevallen kan het uitvoeren van vervangende therapie met L-thyroxine de prestaties van het lipidespectrum verbeteren.

Om mogelijke complicaties van de schildklier te voorkomen en te voorspellen, moeten patiënten die zijn gepland voor behandeling met amiodaron doorverwezen worden naar een endocrinoloog om de functionele toestand van de schildklier en de aanwezigheid van gelijktijdige schildklierpathologie te verduidelijken. In de toekomst, op de achtergrond van het gebruik van het medicijn, is het noodzakelijk om de functie van de schildklier minstens 1 keer in 6 maanden te onderzoeken. en altijd met de verslechtering van het beloop van aritmie volgens het voorgestelde algoritme. Detectie van thyrotoxicose is een indicatie voor de benoeming van thyreostatische therapie. Met de ineffectiviteit van thyreostatische monotherapie worden glucoamiotikoïden toegevoegd aan de behandeling. Het wordt aanbevolen om thyreotoxicose gedurende ten minste 2 jaar te behandelen. In gevallen waarin medicamenteuze behandeling niet mogelijk is, moet het probleem van de chirurgische behandeling worden overwogen.

In het geval van de ontwikkeling van openlijke hypothyreoïdie, wordt L-thyroxine voorgeschreven onder de controle van het TSH-niveau. Bij personen in de oudere leeftijdsgroep met subklinische hypothyreoïdie wordt substitutietherapie met L-thyroxine aanbevolen als het TSH-gehalte hoger is dan 10 IE / L. Als het TSH-niveau niet hoger is dan 10 IE / l, is de relatieve indicatie voor de benoeming van L-thyroxine met de minimale effectieve dosis en de goede verdraagbaarheid van het geneesmiddel de aanwezigheid van struma en dyslipidemie. In andere gevallen wordt een dynamische observatie met de bepaling van TSH 1 keer in 6 maanden uitgevoerd. en echografie van de schildklier 1 keer per jaar.

In die gevallen waarin amiodaron wordt voorgeschreven voor primaire of secundaire preventie van fatale ventriculaire aritmieën of wanneer ontwenning van het geneesmiddel om andere redenen onmogelijk is, wordt compensatie voor thyrotoxicose en hypothyreïdevervangende therapie uitgevoerd tegen de achtergrond van voortgezette toediening van amiodaron. De vraag van de annulering of voortzetting van de behandeling met amiodaron moet voor elke patiënt afzonderlijk worden besloten door een cardioloog en een endocrinoloog. Klinische ervaring leert dat in de meeste gevallen de keuze wordt gemaakt voor voortzetting van de behandeling.

N. Yu. Sviridenko, MD
N. M. Platonova, Kandidaat voor Medische Wetenschappen
N.V. Mlashenko
S.P. Golitsin, MD, professor
S. A. Bokalov, Kandidaat voor medische wetenschappen
S. E. Serdyuk
Endocrinological Research Center RAMS, Moskou
Instituut voor Klinische Cardiologie. A. L. Myasnikova, Moskou

Aanvullende Artikelen Over Schildklier

Progesteron in voedingsmiddelen en kruiden zit niet in zijn pure vorm. Maar een speciaal dieet en het gebruik van afkooksels, instellingen op basis van medicinale planten beïnvloeden de concentratie van een van de belangrijkste vrouwelijke hormonen.

Een van de hormonen waarmee de hersenen de activiteit van de voortplantingsorganen van het systeem reguleren, is follikelstimulerend hormoon of FSH. Daarom is voor een duidelijk, goed gecoördineerd werk van het voortplantingssysteem erg belangrijk dat de hoeveelheid van dit hormoon normaal was.

Elke vrouw die van plan is om een ​​kind te verwekken, zou graag willen weten over een gelukkige gebeurtenis, zelfs voordat er twee strepen op de test verschijnen.