Hoofd- / Testen

Schildklierdisfunctie veroorzaakt door amiodaron

Geplaatst op:
Klinische farmacologie en therapie, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Afdeling Therapie en professionele ziekten van de eerste MGMU hen. IM Sechenov, Afdeling Interne Geneeskunde, Faculteit voor Fundamentele Geneeskunde van de Staatsuniversiteit van Moskou MV Lomonosov, 2 Endocrinologisch onderzoekscentrum van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen De tactiek van diagnose en behandeling van schildklierdisfunctie tijdens behandeling met amiodaron wordt besproken.
Zoekwoorden. Amiodaron, hypothyreoïdie, thyreotoxicose.

Al meer dan 40 jaar blijft amiodaron een van de meest effectieve anti-aritmische geneesmiddelen en wordt veel gebruikt voor de behandeling van supraventriculaire (voornamelijk atriale fibrillatie) en ventriculaire aritmieën. Amiodaron blokkeert kaliumkanalen (klasse III-effect), veroorzaakt een uniforme verlenging van myocardiale repolarisatie en verhoogt de duur van de refractaire periode van de meeste hartweefsels. Bovendien blokkeert het natriumkanalen (klasse I-effect) en vermindert het de geleiding van het hart, heeft het een niet-competitief b-adrenoceptorblokkerend effect (klasse II-effect) en onderdrukt het langzame calciumkanalen (klasse IV-effect). De eigenaardigheid van amiodaron is lage aritmogeneticiteit, die het onderscheidt van de meeste andere antiaritmica. Tegelijkertijd veroorzaakt amiodaron verschillende extracardiale effecten, voornamelijk veranderingen in de schildklierfunctie, die worden waargenomen bij 15-20% van de patiënten [1]. Wanneer ze verschijnen, staat de arts altijd voor een moeilijk dilemma: moet amiodaron worden geannuleerd of kunt u doorgaan met de behandeling tegen de achtergrond van thyreostatica of vervanging van schildklierhormonen? Een groot aantal binnenlandse en buitenlandse publicaties gewijd aan door amiodaron geïnduceerde schildklierstoornissen getuigt van de aanhoudende belangstelling voor dit probleem [2-4].

Wat zijn de mechanismen voor het veranderen van de schildklierfunctie door amiodaron?

Het amiodaron-molecuul is qua structuur vergelijkbaar met thyroxine (T4) en bevat 37% jodium (d.w.z. ongeveer 75 mg jood is aanwezig in een tablet van 200 mg). Wanneer amiodaron in de lever wordt gemetaboliseerd, komt ongeveer 10% van het jodium vrij. Dus, afhankelijk van de dosis van het medicijn (200 - 600 mg / dag), bereikt de hoeveelheid vrij jodium die het lichaam binnenkomt 7,2-20 mg / dag en overschrijdt aanzienlijk de door de WHO aanbevolen dagelijkse inname (0,15 - 0,3 mg / dag). Een hoge jodiumbelasting veroorzaakt een beschermende onderdrukking van de vorming en afgifte van T4 en T3 (Wolff-Chaikoff-effect) gedurende de eerste twee weken na de start van de behandeling met amiodaron. Uiteindelijk ontsnapt de schildklier echter aan de werking van dit mechanisme, waardoor de ontwikkeling van hypothyreoïdie kan worden voorkomen. De concentratie van T4 is genormaliseerd of zelfs toegenomen. Amiodaron remt ook type 5'-monodejodinase I en remt de omzetting van T4 in trijoodthyronine (T3) in perifere weefsels, voornamelijk de schildklier en de lever, en vermindert ook de klaring van T4 en reverse T3. Als een resultaat nemen de serumniveaus van vrij T4 en omgekeerd T3 toe en neemt de concentratie van T3 af met 20-25%. Het remmende effect blijft bestaan ​​tijdens de behandeling met amiodaron en gedurende enkele maanden na het stoppen ervan. Bovendien remt amiodaron hypofyse 5'-deiodinase type II, wat leidt tot een afname van het T3-gehalte in de hypofyse en een verhoging van de serumconcentratie van thyroïdstimulerend hormoon (TSH) door het feedbackmechanisme [5]. Amiodaron blokkeert de invoer van schildklierhormonen uit plasma in weefsels, met name de lever. Dit vermindert de intracellulaire concentratie van T4 en dienovereenkomstig de vorming van T3. Dezethylamidogarone - de actieve metaboliet van amiodaron - blokkeert de interactie van T3 met cellulaire receptoren. Bovendien kunnen amiodaron en dezethylamidaron een direct toxisch effect hebben op de folliculaire cellen van de schildklier.

Veranderingen in de niveaus van schildklierhormonen en TSH worden al waargenomen in de eerste dagen na de toediening van amiodaron [6]. Het geneesmiddel heeft geen invloed op het gehalte aan thyroxinebindend globuline, daarom veranderen de concentraties van totale en vrije schildklierhormonen in één richting. Binnen 10 dagen na het begin van de behandeling is er een significante toename van TSH en reverse T3 (ongeveer 2 keer) en iets later - T4, terwijl de concentratie van het totale T3 afneemt. Op een latere datum (> 3 maanden) is de concentratie van T4 ongeveer 40% hoger dan de initiële waarde, en het niveau van TSH is genormaliseerd. Bij langdurige behandeling zijn de concentraties van totaal en vrij T3 verlaagd of liggen ze onder de norm (Tabel 1) [5]. Deze aandoeningen vereisen geen correctie en de diagnose van door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose mag niet alleen gebaseerd zijn op de detectie van verhoogde niveaus van thyroxine [2].

De mechanismen van schildklierdisfunctie veroorzaakt door amiodaron omvatten de effecten van jodium, dat deel uitmaakt van het geneesmiddel, evenals andere effecten van amiodaron en zijn metaboliet (blokkade van T4- tot T3-transformatie en klaring van T4, onderdrukking van schildklierhormonen in het weefsel, direct effect op folliculaire schildkliercellen klier).

Tabel 1. Veranderingen in schildklierhormoonniveaus tijdens behandeling met amiodaron

Hoe vaak moet de schildklierwerking worden geregeld tijdens de behandeling met amiodaron?

Alle patiënten voordat de behandeling met amiodaron wordt gestart, moeten indicatoren voor de schildklierfunctie, schildklierperoxidase-antilichamen en een echografisch onderzoek van de schildklier bepalen [1,2]. Serum niveaus van TSH, vrij T4 en T3, is het raadzaam om opnieuw te meten na 3 maanden. Bij patiënten met euthyreoïdie worden hormoonspiegels tijdens deze periode gebruikt als referentiewaarden voor toekomstige vergelijkingen. Vervolgens moet elke 6 maanden de serumconcentratie van TSH worden gecontroleerd, terwijl andere hormoonspiegels alleen worden gemeten in gevallen waarin het TSH-gehalte abnormaal is of er klinische tekenen zijn van schildklierdisfunctie. De bepaling van titers van antilichamen tegen de schildklier in de dynamica is niet vereist, omdat amiodaron geen auto-immuunziekten veroorzaakt of deze uitzonderlijk zelden veroorzaakt. Veranderingen in de baseline van schildklierhormoon en TSH-spiegels, evenals de aanwezigheid van autoantistoffen, verhogen het risico op schildklierdisfunctie tijdens behandeling met amiodaron [7,8]. Een aanzienlijk deel van de patiënten met een schildklierdisfunctie veroorzaakt door amiodaron heeft echter geen functionele of structurele tekenen van zijn nederlaag vóór de behandeling met dit medicijn. De duur van de behandeling met amiodaron en de cumulatieve dosis van het geneesmiddel zijn blijkbaar geen voorspellers van de ontwikkeling van schildklierdisfunctie [9].

Opgemerkt moet worden dat artsen in de normale klinische praktijk vaak de aanbevelingen voor het bewaken van de functie van de schildklier tijdens behandeling met amiodaron niet opvolgen. Volgens een studie in Nieuw-Zeeland bijvoorbeeld, werden schildklierfunctie-indicatoren gemeten bij 61% van de patiënten die in het ziekenhuis met amiodaron begonnen en na 6 en 12 maanden alleen bij 32% en 35% van de patiënten die de therapie voortzetten [10]. Vergelijkbare gegevens worden geciteerd door Amerikaanse auteurs [11]. In deze studie was de initiële frequentie van het bepalen van indicatoren van de schildklierfunctie vóór de start van de behandeling met amiodaron in de universiteitskliniek meer dan 80%, maar in de dynamica werd monitoring van de relevante indicatoren met aanbevolen intervallen alleen bij 20% van de patiënten uitgevoerd.

Vóór behandeling met amiodaron dienen indicatoren voor de schildklierfunctie en antilichamen tegen thyroperoxidase te worden bepaald en een echografisch onderzoek van de schildklier te worden uitgevoerd. Tijdens de behandeling is het noodzakelijk om het TSH elke 6 maanden te controleren. Verhoogde thyroxinewaarden met behandeling met amiodaron zijn op zich geen criterium voor de diagnose van thyreotoxicose.

Epidemiologie van schildklierdisfunctie tijdens behandeling met amiodaron

Behandeling met amiodaron kan gecompliceerd zijn door zowel hypothyreoïdie als thyrotoxicose. Gegevens over de frequentie van schildklierdisfunctie veroorzaakt door amiodaron variëren behoorlijk (gemiddeld 14-18%) [2]. Blijkbaar is dit te wijten aan het feit dat dit afhangt van de geografische regio, de prevalentie van jodiumtekort in de populatie, evenals de kenmerken van de steekproef van patiënten (leeftijd en geslacht van de patiënten, de aanwezigheid van schildklieraandoeningen) en andere factoren. De frequentie van hypothyreoïdie veroorzaakt door amiodaron varieerde bijvoorbeeld van 6% in landen met een lage jodiuminname tot 16% met voldoende inname van jodium [5]. Het risico van ontwikkeling was hoger bij ouderen en vrouwen, wat waarschijnlijk de hogere incidentie van schildklieraandoeningen in deze patiëntenmonsters weerspiegelde. Bij vrouwen met schildklierautoantilichamen was het risico op het ontwikkelen van hypothyreoïdie met amiodaron bijvoorbeeld 13 keer hoger dan bij mannen zonder antithyroid-antilichamen [12] Hypothyreoïdie ontwikkelt zich meestal aan het begin van de behandeling met amiodaron en treedt zelden meer dan 18 maanden na het begin van de behandeling op.

De frequentie van door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose is 2-12% [5]. Thyrotoxicose kan zich op elk moment na het begin van de behandeling ontwikkelen, evenals na stopzetting van de anti-aritmische therapie. In tegenstelling tot hypothyreoïdie komt het vaker voor bij jodiumtekort in de bevolking (bijvoorbeeld in Midden-Europa) en minder vaak bij een adequate jodiuminname (bijvoorbeeld in de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk). Volgens enquêtes van Amerikaanse en Europese endocrinologen, prevaleert hypothyreoïdie in de structuur van schildklierdisfunctie in Noord-Amerika (66% van de gevallen) en in Europa - thyrotoxicose (75%) [13]. In een voldoende groot onderzoek in Nederland verschilde de incidentie van thyrotoxicose en hypothyreoïdie gemiddeld 3,3 jaar na het begin van de behandeling met amiodaron bij 303 patiënten niet zozeer en bedroeg deze respectievelijk 8% en 6% [14].

In het Russische onderzoek hadden 133 patiënten in de leeftijd van 60 jaar die 1 tot 13 jaar lang amiodaron kregen, een subklinische hypothyreoïdie van 18% (blijkbaar slechts 1,5%) en thyreotoxicose 15,8% [15].. Bij patiënten met de initiële comorbide pathologie van de schildklier was de frequentie van stoornissen in de functie ervan bij patiënten die amiodaron kregen ongeveer 2 keer hoger dan bij patiënten zonder schildklieraandoeningen. Tegelijkertijd was de frequentie van hypothyreoïdie in een ander onderzoek bij 66 patiënten die meer dan 1 jaar amiodaron kregen, vergelijkbaar met die in het vorige onderzoek (19,2%), maar ontwikkelde thyrotoxicose veel minder vaak (5,8%) [7]. Voorspellers van thyreotoxicose waren jongere leeftijd en mannelijk geslacht.

Ondanks de variabiliteit van epidemiologische gegevens, is het duidelijk dat met behandeling met amiodaron, hypothyreoïdie (gedurende de eerste 3-12 maanden) en thyrotoxicose (op elk moment, evenals na stopzetting van het medicijn) relatief vaak voorkomen. De kans op disfunctie is aanzienlijk groter wanneer deze in eerste instantie wordt beschadigd, daarom moeten in dergelijke gevallen de symptomen van schildklierdisfunctie bijzonder zorgvuldig worden gecontroleerd.

Amiodaron Hypothyreoïdie

Zoals hierboven aangegeven, veroorzaakt de inname van jodium in amiodaron de onderdrukking van de vorming van schildklierhormonen (Wolff-Chaikoff-effect). Als de schildklier "niet ontsnapt" aan de werking van dit mechanisme, ontwikkelt zich hypothyreoïdie. Een teveel aan jodium kan de manifestatie van een schildklieraandoening veroorzaken, zoals auto-immune thyroïditis, omdat in een aanzienlijk deel van de patiënten met hypothyreoïdie geïnduceerd door amiodaron, antithyroïdale antilichamen worden gedetecteerd [12]. In dergelijke gevallen wordt de hypofunctie van de schildklier meestal behouden na de afschaffing van amiodaron.

Klinische verschijnselen van hypothyreoïdie bij de behandeling met amiodaron zijn typisch voor deze aandoening en omvatten vermoeidheid, lethargie, koude intolerantie en een droge huid, maar struma is zeldzaam. De frequentie van struma bij patiënten met hypothyreoïdie is ongeveer 20% bij afwezigheid van jodiumtekort in de regio, maar in de meeste gevallen wordt het bepaald vóór de behandeling met amiodaron [16].

Bij de meeste patiënten die amiodaron krijgen, zijn de symptomen van hypothyreoïdie afwezig. De diagnose wordt gesteld op basis van een verhoging van serum TSH-spiegels. Met schijnbare hypothyreoïdie zijn de niveaus van totaal en vrij T4 verlaagd. Het T3-niveau mag niet worden gebruikt voor diagnostische doeleinden, omdat het kan worden verminderd bij patiënten met euthyroidie als gevolg van de onderdrukking van de omzetting van T4 in T3 door de werking van amiodaron.

Thyrotoxicose veroorzaakt door amiodaron

Er zijn twee varianten van thyrotoxicose veroorzaakt door amiodaron, die verschillen in hun ontwikkelingsmechanismen en behandelingsbenaderingen [1, 2, 8, 17]. Type 1 thyrotoxicose ontwikkelt zich bij patiënten met schildklieraandoeningen, waaronder nodulair struma of een subklinische variant van diffuse toxische struma. De reden hiervoor is de inname van jodium, dat deel uitmaakt van amiodaron en de synthese van schildklierhormonen stimuleert. Het ontwikkelingsmechanisme van deze variant van thyreotoxicose is identiek aan dat van hyperthyreoïdie bij jodiumvervangingstherapie bij patiënten met endemische struma. In dit opzicht komt type 1 thyrotoxicose vaker voor in geografische regio's met jodiumtekort in bodem en water. Type 2 thyrotoxicose ontwikkelt zich bij patiënten die niet lijden aan de ziekte van de schildklier en is geassocieerd met een direct toxisch effect van amiodaron, dat subacute destructieve thyroïditis veroorzaakt en de afgifte van gesynthetiseerde schildklierhormonen in de bloedbaan. Er zijn ook gemengde thyreotoxicose, die de kenmerken van beide varianten combineert. In de afgelopen jaren hebben sommige auteurs een toename in de frequentie van type 2-thyreotoxicose opgemerkt, die vandaag waarschijnlijk de overheersende variant is van schildklierhyperfunctie bij het gebruik van amiodaron [18]. Deze veranderingen kunnen te wijten zijn aan een grondigere selectie van kandidaten voor medicamenteuze behandeling [18].

De klassieke symptomen van thyrotoxicose (struma, zweten, trillen van de hand, gewichtsverlies) met hyperfunctie van de schildklier veroorzaakt door amiodaron kunnen enigszins of helemaal niet worden uitgedrukt [2], terwijl de cardiovasculaire aandoeningen naar voren komen in het klinische beeld, waaronder hartkloppingen, onderbrekingen, kortademigheid bij inspanning. Mogelijke symptomen van thyreotoxicose bij de behandeling met amiodaron zijn terugkerende hartritmestoornissen, zoals atriale fibrillatie, ontwikkeling van ventriculaire tachycardie, verhoogde angina of hartfalen [19]. Daarom is het in dergelijke gevallen noodzakelijk om altijd de indicatoren van de functie van de schildklier te bepalen. Thyrotoxicose kan de snelheid van vernietiging van vitamine K-afhankelijke bloedstollingsfactoren verhogen, daarom moet worden voorgesteld met een onverklaarbare verhoging van de gevoeligheid voor warfarine bij patiënten met atriale fibrillatie die oraal anticoagulans krijgen in combinatie met amiodaron [1]. De diagnose van thyrotoxicose wordt vastgesteld op basis van een verhoging van het niveau van vrij T4 en een verlaging van de concentratie van TSH. De inhoud van T3 is niet erg informatief, omdat het normaal kan zijn.

Om de juiste behandelingstechnieken te kiezen, is het noodzakelijk om type 1 en type 2 thyrotoxicose te onderscheiden [2]. Zoals hierboven aangegeven, is de initiële toestand van de schildklier belangrijk, allereerst de aanwezigheid van nodulair struma, die met ultrageluid kan worden gedetecteerd. In diffuse toxische struma antilichamen tegen de TSH-receptor kan worden gedetecteerd. In kleur Doppler bij patiënten met type 1 thyreotoxicose is de bloedstroom in de schildklier normaal of verhoogd en bij type 2 thyreotoxicose is deze afwezig of verminderd.

Sommige auteurs stellen voor om te gebruiken voor de differentiële diagnose van het niveau van interleukine-6, dat een marker is voor de vernietiging van de schildklier. De inhoud van deze mediator nam significant toe met type 2-thyrotoxicose en veranderde niet of nam weinig toe met type I-thyrotoxicose [20]. Sommige onderzoeken bevestigden echter niet de diagnostische waarde van deze indicator. Bovendien kan het niveau van interleukine-6 ​​toenemen met bijkomende ziekten, zoals hartfalen. Er werd gesuggereerd dat de concentratie van interleukine-6 ​​in dynamica bepaald zou moeten worden bij patiënten met type 2 thyreotoxicose en een hoog niveau van deze mediator (bijvoorbeeld tijdens de afschaffing van pathogenetische therapie) [21].

Scintigrafie met 131 I, 99mTc of 99mTc-MIBI wordt ook gebruikt voor de differentiële diagnose van twee soorten thyrotoxicose veroorzaakt door amiodaron. Type 1 thyrotoxicose wordt gekenmerkt door een normale of verhoogde accumulatie van een radioactief geneesmiddel, terwijl het met type 2 thyrotoxicose significant wordt verminderd als gevolg van de vernietiging van het schildklierweefsel. Sommige onderzoekers bevestigden echter niet het voordeel van scintigrafie met 131I in de differentiële diagnose van twee soorten thyreotoxicose bij behandeling met amiodaron [22].

Een uiting van thyrotoxicose bij de behandeling met amiodaron kan een terugkeer van aritmieën zijn, een toename van angina pectoris of hartfalen. De diagnose wordt gesteld op basis van een verlaging van het TSH-gehalte en een verhoging van de concentratie van T4. Bij de differentiaaldiagnose van thyrotoxicose 1 (veroorzaakt door jodium) en 2 (het cytotoxisch effect van amiodaron) wordt rekening gehouden met de aanwezigheid van schildklieraandoeningen in de geschiedenis, de resultaten van echografie met kleur Doppler-beeldvorming en schildklierscintigrafie, het niveau van interleukine-6.

Behandeling van schildklierdisfunctie veroorzaakt door amiodaron

Hypothyreoïdie. Beëindiging van amiodaron leidt in veel gevallen tot het herstel van de schildklierfunctie in 2-4 maanden [23], hoewel in de aanwezigheid van auto-antilichamen meestal hypothyreoïdie aanhoudt. Herstel van euthyroidie kan worden versneld door kortetermijngebruik van kaliumvoorchloraat, ook tegen de achtergrond van voortgezette behandeling met amiodaron [24,25]. Dit medicijn blokkeert op competitieve wijze de stroom van jodium in de schildklier en, bijgevolg, het remmende effect op de synthese van schildklierhormonen. De meeste auteurs bevelen de behandeling met kaliumperchloraat niet aan, gezien het hoge risico van herhaling van hypothyreoïdie na het stoppen ervan, evenals de mogelijkheid van ernstige bijwerkingen, waaronder aplastische anemie en nefrotisch syndroom [1.23]

Bij patiënten met openlijke hypothyreoïdie wordt een suppletietherapie met levothyroxine aanbevolen. Het begint met een minimale dosis van 12,5-25 μg / dag, die geleidelijk wordt verhoogd om de 4-6 weken onder controle van TSH en ECG of dagelijkse monitoring van ECG [2]. Criteria voor de effectiviteit van substitutietherapie - verminderen van de symptomen (indien aanwezig) en normaliseren van het TSH-niveau. Bij subklinische hypothyreoïdie is onmiddellijke behandeling met levothyroxine gerechtvaardigd in de aanwezigheid van antithyreoïde antilichamen, omdat in dergelijke gevallen de kans groot is dat de schildklier duidelijk hypofunctioneel wordt [23]. Als er geen auto-antilichamen zijn, wordt de beslissing over vervangingstherapie individueel genomen. Constante controle van de schildklierfunctie (elke 3 maanden) wordt aanbevolen. Zoals hierboven aangegeven, nemen serum T4-spiegels gewoonlijk toe met de behandeling met amiodaron. Dienovereenkomstig kan de verlaging tot de ondergrens van de norm in combinatie met een verhoging van de TSH-concentratie duiden op de noodzaak van substitutietherapie [23].

Thyrotoxicosis. Thyrotoxicose geïnduceerd door amiodaron is een gevaarlijke aandoening die gepaard gaat met verhoogde mortaliteit, vooral bij oudere patiënten met een verminderde linker ventrikelfunctie [26]. In dit opzicht is het noodzakelijk om euthyroidism zo snel mogelijk te herstellen en te handhaven. Als het niet mogelijk is om het type thyreotoxicose vast te stellen, dan is het noodzakelijk om gelijktijdig in te werken op verschillende schildklierschade-mechanismen, vooral bij ernstige thyreotoxicose, hoewel combinatietherapie gepaard gaat met een toename van de frequentie van bijwerkingen. Met milde thyreotoxicose, vooral type 2, is spontane restauratie van de schildklierfunctie na de afschaffing van amiodaron mogelijk. Met type 1-thyrotoxicose is de kans op een reactie op de afschaffing van amiodaron echter laag.

Om de synthese van schildklierhormonen bij patiënten met type 1 thyrotoxicose te onderdrukken, worden antithyroid-geneesmiddelen gebruikt in hoge doses (methimazol 40-80 mg of propylthiouracil 400-800 mg) [2]. Euthyroidism wordt meestal hersteld in 6-12 weken. Na laboratoriumcompensatie van thyreotoxicose is de dosis thyreostatica verlaagd. In Europa wordt vaak voor de behandeling van thyrotoxicose type 1 kaliumperchloraat gebruikt, waardoor de inname van jodium in de schildklierdosis wordt geblokkeerd en de respons op behandeling met thionamide wordt verbeterd. Dit geneesmiddel wordt gedurende een relatief korte periode (2-6 weken) voorgeschreven in doses van niet meer dan 1 g / dag om het risico op ernstige bijwerkingen te verminderen [27].

Met type 2 thyreotoxicose (medicinale destructieve thyroïditis) worden corticosteroïden gebruikt. Prednisolon wordt voorgeschreven in een dosis van 40 mg / dag, die na 2-4 weken begint af te nemen, afhankelijk van de klinische respons. De duur van de behandeling is meestal 3 maanden. De conditie van de patiënt verbetert vaak al in de eerste week na het begin van de behandeling met corticosteroïden [28]. Thionamiden met type 2 thyreotoxicose zijn niet effectief. In een retrospectief onderzoek bleven bijvoorbeeld tekenen van hyperfunctie van de schildklier na 6 weken bij 85% van de patiënten die thyreostatica ontvingen, en slechts 24% van de patiënten aan wie prednison was voorgeschreven [29]. Behandeling met thionamides is gerechtvaardigd bij patiënten met type 2-thyreotoxicose die niet reageren op behandeling met corticosteroïden (de waarschijnlijkheid van een gemengde vorm van de ziekte), evenals bij patiënten bij wie bij een diagnostisch onderzoek geen differentiatie van twee soorten thyreotoxicose mogelijk is [8]. In het laatste geval wordt een combinatie van thionamide en prednison voorgeschreven en na 2 weken wordt het niveau van vrij T3 bepaald. Als het wordt verminderd met 50% (destructieve thyroïditis), dan kunt u de thyroostatische werking opheffen en prednisolon blijven gebruiken. Met een afname van het gehalte vrij T3 met minder dan 50% (verhoogde synthese van schildklierhormonen), wordt thyreostatische therapie voortgezet en wordt prednison geannuleerd [2].

Met de ineffectiviteit van de gecombineerde medicamenteuze behandeling wordt een subtotale resectie van de schildklier of thyreoidectomie uitgevoerd [2]. Hoewel chirurgische behandeling gepaard gaat met een hoge incidentie van complicaties, waaronder overlijden, kan de vertraging in chirurgische ingrepen gepaard gaan met een nog hoger risico [28]. Volgens een retrospectief onderzoek uitgevoerd in de Mayo Clinic (VS) [30] waren indicaties voor chirurgische behandeling bij 34 patiënten met door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose niet-effectieve medicamenteuze behandeling (ongeveer een derde van de gevallen), de noodzaak om door te gaan met het ontvangen van amiodaron, decompensatie van hartinsufficiëntie, ernstige symptomen hyperthyreoïdie en hartziekte die onmiddellijk herstel van de schildklierfunctie vereisen. Bij 80% van de patiënten werd de behandeling met amiodaron na de operatie voortgezet. Chirurgische behandeling is ook gerechtvaardigd door de combinatie van amiodaron-geassocieerde thyrotoxicose met nodulair toxisch struma [2]. Thyroidectomie wordt bij voorkeur uitgevoerd onder lokale anesthesie [31].

In gebieden met een borderline-jodiumtekort, patiënten met diffuse of nodulaire struma, met een normale of verhoogde absorptie van een radio-isotoop, is, bij afwezigheid van het effect van conservatieve therapie, een behandeling met radioactief jodium aangewezen [2]. Bij type 2 thyreotoxicose is deze behandelmethode niet effectief [8].

Plasmaferese kan worden gebruikt om schildklierhormonen uit de bloedsomloop te verwijderen, maar het effect van deze behandeling is meestal van voorbijgaande aard. Het gebruik van plasmaferese wordt ook belemmerd door de hoge kosten en lage beschikbaarheid [17]. De effectiviteit van lithium bij thyreotoxicose veroorzaakt door amiodaron is niet bewezen [17].

Bij hypothyreoïdie veroorzaakt door amiodaron is een vervanging van de schildklierhormoontherapie aangewezen. De behandelingstactiek van met amiodaron geassocieerde thyreotoxicose is afhankelijk van het type schildklierbeschadiging. Bij type 1 thyreotoxicose worden thyrostatica voorgeschreven, en bij type 2 thyrotoxicose, corticosteroïden. Als het niet mogelijk is om het type thyreotoxicose vast te stellen, is de combinatietherapie gerechtvaardigd. Met de ineffectiviteit van medicamenteuze therapie kan een operatie worden uitgevoerd.

Originele amiodarone of generieke geneesmiddelen

In de afgelopen jaren heeft de aandacht van onderzoekers de mogelijke consequenties getrokken van het vervangen van de originele Cordarone door generieke geneesmiddelen van amiodarone. M.Tsadok et al. [32] In een retrospectief onderzoek, bestudeerde de incidentie van schildklierdisfunctie in 2804 en 6278 patiënten met atriale fibrillatie die respectievelijk het oorspronkelijke amiodaron en het generieke anti-aritmische medicijn ontvingen. De mediane dosis van amiodaron in beide groepen was 200 mg / dag. De frequentie van ontwikkeling van schildklierdisfunctie was niet significant verschillend tussen de groepen (oddsratio 0,97, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,87-1,08). Desalniettemin suggereren de resultaten van enkele klinische studies en beschrijvingen van gevallen dat vervanging van het oorspronkelijke geneesmiddel door generieke geneesmiddelen kan leiden tot duidelijke veranderingen in de niveaus van de werkzame stof en / of de metaboliet in het bloed en ernstige klinische gevolgen (herhaling van aritmieën, aritmogene effecten en zelfs de dood). [33]. Het grootste gevaar is de frequente verandering van generieke geneesmiddelen van amiodaron, die in farmacokinetische eigenschappen aanzienlijk kunnen verschillen. J.Reiffel en P.Kowey [34] ondervroegen 64 vooraanstaande Amerikaanse aritmologen, die werden gevraagd te rapporteren of zij recidieven van aritmieën hebben waargenomen bij het vervangen van de oorspronkelijke antiaritmica door generieke geneesmiddelen. Ongeveer de helft van hen observeerde episodes van aritmieën (waaronder ventrikelfibrillatie, ventriculaire tachycardie, atriale fibrillatie en pre-atriale tachycardie), die absoluut of waarschijnlijk verband hielden met de vervanging van het oorspronkelijke medicijn. In totaal werden 54 recidieven van aritmieën gerapporteerd, waaronder 32 gevallen van vervanging van Cordarone door generieke amiodaron. Drie patiënten stierven. In sommige gevallen werd het verband tussen de herhaling van aritmieën en de vervanging van een antiaritmisch geneesmiddel bevestigd door herhaalde provocatie of analyse van de serumspiegels van geneesmiddelen in het plasma. Zo had ongeveer de helft van de respondenten problemen met het veranderen van het antiaritmische medicijn en in al deze gevallen werd het oorspronkelijke medicijn vervangen door een kopie ervan. Volgens J. Reiffel [35] mogen anti-aritmische geneesmiddelen niet worden vervangen bij patiënten met levensbedreigende aritmieën, aritmieën die bewustzijnsverlies kunnen veroorzaken, evenals in gevallen waarin een toename van het medicijnniveau in het bloed kan leiden tot een aritmogeen effect.

Moet amiodaron worden geannuleerd voor schildklierdisfunctie?

In het geval van de ontwikkeling van schildklierdisfunctie is het wenselijk om amiodaron te annuleren, wat in sommige gevallen kan leiden tot het herstel van euthyreoïdie. De afschaffing van amiodaron is echter mogelijk en niet in alle gevallen gerechtvaardigd [28]. Ten eerste is amiodaron vaak het enige medicijn dat aritmie kan beheersen. Ten tweede heeft amiodaron een lange halfwaardetijd, dus de effecten ervan kunnen enkele maanden aanhouden. Dienovereenkomstig kan de afschaffing van het medicijn niet leiden tot een verbetering van de schildklierfunctie en een terugval van de aritmie veroorzaken. Ten derde kan amiodaron fungeren als een antagonist van T3 op het hartniveau en blokkeert het de conversie van T4 naar T3, daarom kan stopzetting van de therapie zelfs een toename van cardiale manifestaties van thyrotoxicose veroorzaken. Bovendien is het vrij moeilijk om de gevolgen te voorspellen van de aanstelling van een nieuw anti-aritmisch geneesmiddel aan een patiënt met thyreotoxicose, wiens weefsels, inclusief het myocard, verzadigd zijn met amiodaron. In dit opzicht is het bij patiënten met ernstige hartritmestoornissen, vooral levensbedreigend, veiliger om amiodaron niet te annuleren, maar om de behandeling met dit medicijn voort te zetten tijdens de behandeling van schildklierdisfunctie. De aanbevelingen van de American Thyroid Association en de American Association of Clinical Endocrinologists 2011 [28] gaven aan dat de beslissing om de behandeling met amiodaron voort te zetten in geval van thyrotoxicose, individueel moet worden genomen na overleg met een cardioloog. Russische experts, die al jarenlang het probleem van schildklierdisfunctie door amiodaron bestuderen, vinden het ook gepast om te compenseren voor thyrotoxicose of substitutietherapie voor hypothyreoïdie terwijl ze doorgaan met het ontvangen van amiodaron, als het werd voorgeschreven voor primaire of secundaire preventie van fatale ventriculaire aritmieën of bij annulering het medicijn is om andere redenen onmogelijk (alle vormen van aritmieën die voorkomen met ernstige klinische symptomen, die niet kunnen worden geëlimineerd met behulp van anti-aritmische therapie (2). Zoals hierboven aangegeven, kan in ernstige gevallen, als u snel de schildklierfunctie en de ineffectiviteit van medicamenteuze therapie moet herstellen, thyreoïdectomie worden uitgevoerd.

De ontwikkeling van hypothyreoïdie gaat niet gepaard met een verslechtering van de anti-aritmische werkzaamheid van amiodaron en is geen indicatie voor de annulering ervan, en vervangingstherapie met levothyroxine leidt niet tot de hervatting van hartritmestoornissen [36]. Enkele kleine onderzoeken hebben de mogelijkheid van een effectieve behandeling van thyreotoxicose aangetoond, terwijl ze amiodaron bleven ontvangen. S.E. Serdyuk et al. [7] stopte de behandeling met dit medicijn niet bij 87% van de patiënten met thyrotoxicose veroorzaakt door amiodaron. Bij deze patiënten ging herstel van euthyreoïdie gepaard met een toename van de anti-aritmische werkzaamheid van amiodaron. F. Osman et al. [37] merkte een vergelijkbare werkzaamheid op van de behandeling van thyrotoxicose veroorzaakt door amiodaron bij patiënten die de anti-aritmische therapie met dit medicijn voortzetten en stopzetten. Volgens S.Eskes et al. [38], euthyroidie werd bereikt bij alle 36 patiënten met type 2-thyreotoxicose die een pathogenetische therapie met amiodaron ondergingen. F.Bogazzi et al. [39] In een pilotstudy is gebleken dat voortzetting van de toediening van amiodaron het herstel van euthyreoïdie bij patiënten met type 2-thyreotoxicose kan vertragen, hoewel dit feit nog moet worden bevestigd in aanvullende onderzoeken.

Compensatie van thyrotoxicose of vervangingstherapie voor hypothyreoïdie kan worden uitgevoerd tegen de achtergrond van voortgezette toediening van amiodaron, als het werd voorgeschreven voor primaire of secundaire preventie van fatale ventriculaire aritmieën of als het medicijn om andere redenen niet kan worden geannuleerd.

Door Amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose

Amiodaron-geïnduceerde thyrotoxicose (AmIT) kan zich direct na het begin van de behandeling met amiodaron of na vele jaren van toediening ontwikkelen. Gemiddeld ontwikkelt deze pathologie zich 3 jaar na het begin van het medicijn. Deze eigenschap in het voorkomen van de ziekte kan te wijten zijn aan zowel de uitgesproken afzetting van amiodaron en zijn metabolieten in de lichaamsweefsels, en hun langzame intrede in de bloedbaan, die het langdurig resterende effect bepaalt, zelfs na stopzetting van het medicijn. De relatieve incidentie van deze pathologie bij mannen en vrouwen is 3: 1.

In de klinische praktijk zijn er 2 soorten door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose. AmIT-1 komt meestal voor bij patiënten met latente of eerdere schildklierstoornissen, zoals nodulaire struma, Graves-ziekte, en is meer kenmerkend voor gebieden die endemisch zijn voor jodiumtekort. In dit geval kan de schildklier zich niet aanpassen aan de verhoogde inname van jodium in het lichaam, mogelijk vanwege de aanwezigheid van autonoom functionerende knobbeltjes in een groot aantal opwindende jodium. Het gevolg van deze anomalie is de overmatige jodium-geïnduceerde synthese en afgifte van hormonen (het fenomeen Jod-Basedow). AmIT-2 ontwikkelt zich in de onveranderde schildklier als gevolg van destructieve thyroïditis, wat leidt tot de afgifte van voorgevormde hormonen uit de folliculaire cellen van de schildklier. Histologisch wordt dit proces gekenmerkt door een toename in folliculaire cellen in volume, vacuolisatie van hun cytoplasma en fibrose van klierweefsel.

Sommige patiënten kunnen ook aandoeningen ervaren die worden gekenmerkt door een overmaat aan jodium en een destructief proces in het schildklierweefsel, waarvoor de isolatie van een gemengde vorm van door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose vereist is.


Kliniek van door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose

De klinische manifestaties van door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose zijn vrij variabel en hangen zowel af van de dosis amiodaron die wordt ingenomen als van de bijbehorende pathologie en compenserende vermogens van het organisme.

Bij de meeste patiënten komt door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose tot uiting in de klassieke symptomen van thyrotoxicose:

  • gewichtsverlies zonder duidelijke reden;
  • tachycardie, toegenomen zweten;
  • spierzwakte;
  • zwakte zonder duidelijke reden;
  • emotionele labiliteit;
  • diarree;
  • oligomenorroe.

Tegelijkertijd is de pathologie van het orgel van het gezichtsvermogen, met uitzondering van de combinatie van door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose en de ziekte van Graves, niet kenmerkend voor deze ziekte. In sommige gevallen kunnen de klassieke symptomen verdwijnen of verdwijnen vanwege de anti-adrenerge eigenschappen van amiodaron en een verminderde omzetting van T4 in T3.

Differentiële diagnostiek van AmIT-1 en AmIT-2 vertoont bepaalde problemen, omdat in beide varianten de niveaus van vrij T4 verhoogd zijn, de TSH-niveaus verlaagd zijn en de concentraties van serum T3 normaal of verhoogd zijn. Vanwege de gelijkenis in het hormonale beeld, moeten de volgende diagnostische criteria worden gebruikt:

  • antithyroid-antilichamen zijn vaker positief met Amit-1 dan met Amit-2;
  • het serum IL-6-gehalte daalt met Amit-1 en neemt aanzienlijk toe met Amit-2 (het feit dat IL-6 ook wordt verhoogd met verschillende niet-schildklieraandoeningen met een inflammatoir karakter, beperkt de specificiteit van de bepaling ervan aanzienlijk).

Bij gebruik van kleurendoppler-echografie met AmIT-1 wordt een aanzienlijke toename van de bloedstroom in de schildklier als gevolg van vascularisatie gedetecteerd, terwijl met AmIT-2 de achteruitgang door destructieve thyroïditis wordt vastgesteld (tabel 4).

Tabel 4.
Verschillen tussen Amit-1 en Amit-2


Behandeling van door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose

De initiële therapiekeuze voor door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose omvat een beoordeling van de noodzaak om door te gaan met het ontvangen van amiodaron, afhankelijk van de conditie van het cardiovasculaire systeem van de patiënt, de mogelijkheid om alternatieve behandelingsregimes te gebruiken en het type door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose. Het voortzetten van de toediening van amiodaron verandert niets aan de basisbenadering van de behandeling van thyreotoxicose, maar vermindert de kans op een succesvol resultaat. Het is noodzakelijk om rekening te houden met het feit dat zelfs met het stoppen van het gebruik van amiodaron thyrotoxicose tot 8 maanden aanhoudt vanwege de lange halfwaardetijd.

Er zijn momenteel geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die het positieve effect beschrijven van het stoppen van amiodaron bij patiënten met door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose. Absolute contra-indicaties voor het verdere gebruik van amiodaron zijn de ineffectiviteit ervan bij de behandeling van aritmieën of de aanwezigheid van toxische laesies van andere organen. Aan de andere kant kan de afschaffing van de behandeling met amiodaron de symptomen van thyrotoxicose verergeren door de activering van eerder geblokkeerde β-adrenoreceptoren en de omzetting van T4 in T3.

AIT-1. In therapie met AmIT-1 worden thyreostatica gebruikt, zoals methimazol, propyluracil en kaliumperchloraat. Het doel van de behandeling is om verdere organisatie van jodium te blokkeren om de synthese van schildklierhormonen te verminderen, hetgeen wordt bereikt door geneesmiddelen uit de groep van thionamiden te gebruiken. Aangezien de met jodium verzadigde schildklier meer resistent is voor thionamiden, is het noodzakelijk om hogere doses methimazol (40-80 mg / dag) of propyluracil (600-800 mg / dag) te gebruiken. Het is ook belangrijk om de inname van jodium in de schildklier te verminderen en de intrathyroid-reserves uit te putten. Het laatste effect kan worden bereikt door het gebruik van kaliumperchloraat (600-1000 mg / dag). De gelijktijdige toediening van geneesmiddelen uit de groep van thionamiden en kaliumperchloraat leidt tot een snellere overgang van de patiënt naar euthyroid-status in vergelijking met alleen behandeling met thionamiden. Het gebruik van kaliumperchloraat wordt echter beperkt door het toxische effect ervan op het lichaam, wat zich uit in de ontwikkeling van agranulocytose, aplastische anemie, nefrotisch syndroom. Patiënten die thionamiden en kaliumperchloraat gebruiken, hebben een constante hematologische monitoring nodig.

AIT-2. Bij de behandeling van AmIT-2 worden voldoende lange cycli van glucocorticoïde therapie gebruikt. Naast de membraanstabiliserende en ontstekingsremmende effecten verminderen glucocorticoïden de omzetting van T4 in T3 door de activiteit van type 1 5'-dejodase te remmen.

Afhankelijk van de toestand van de patiënt kunnen steroïden gedurende 7-12 weken in verschillende doses (15-80 mg / dag prednisolon of 3-6 mg / dag dexamethason) worden gebruikt.

AmIT-1 + 2. Voor een subgroep van patiënten met een niet-gespecificeerde diagnose of met een gemengde vorm van door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose, wordt een combinatie van thyreostatica en glucocorticosteroïden gebruikt. Verbetering van de toestand binnen 1-2 weken na het voorschrijven van medicijnen duidt AmIT-2 aan. In dit geval moet de verdere toediening van thyreostatica worden geannuleerd en moet het verloop van de behandeling met glucocorticoïden worden voortgezet met een geleidelijke afname van de onderhoudsdosis. Als er na 2 weken geen reactie op de gecombineerde behandeling is, moet het gebruik van geneesmiddelen 1-2 maanden worden voortgezet totdat de schildklierfunctie verbetert.

Totale of subtotale thyreoïdectomie is een redelijke maatstaf voor de behandeling van door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose bij patiënten die resistent zijn tegen medische behandeling. Thyroidectomie is ook geïndiceerd voor patiënten die amiodaron-therapie nodig hebben, maar niet reageren op behandeling of directe verlichting van een toxische toestand (schildklierstorm), of bij patiënten met niet-behandelbare aritmieën. De daaropvolgende staat van hypothyreoïdie wordt behandeld met hormoonvervanging.

________________
U leest het onderwerp:
Amiodarone-geïnduceerde schildklierdisfuncties (Goncharik T. A., Litovchenko A. A. Belarusian State Medical University. Medical Panorama No. 9, oktober 2009)

Andere vormen van thyreotoxicose (E05.8)

Versie: Handbook of Diseases MedElement

Algemene informatie

Korte beschrijving

classificatie

Etiologie en pathogenese


etiologie

Amiodaron bevat een grote hoeveelheid jodium (39 gewichtspercent); één tablet (200 mg) van het medicijn bevat 74 mg jodium, waarvan het metabolisme ongeveer 7 mg jodium per dag afgeeft. Wanneer u amiodaron krijgt, wordt dagelijks 7-21 g jodium toegediend aan het lichaam (de fysiologische behoefte aan jodium is ongeveer 200 μg).
Amiodaron accumuleert in grote hoeveelheden in vetweefsel en lever. De halfwaardetijd van het geneesmiddel is gemiddeld 53 dagen of langer, en daarom kan door amiodaron geïnduceerde thyropathie voorkomen lang nadat het medicijn is stopgezet.
Als behandeling voor levensbedreigende ventriculaire aritmieën werd amiodaron goedgekeurd voor gebruik in 1985. Amiodaron is ook effectief bij de behandeling van paroxismale supraventriculaire tachycardie, atriale fibrillatie en atriale flutter. Het gebruik van het medicijn vermindert het risico op cardiovasculaire mortaliteit en verhoogt de overlevingskans van patiënten met hartfalen.

pathogenese

De pathogenese van met amiodaron geassocieerde thyrotoxicose (TA) is complex en wordt niet volledig begrepen. De ziekte komt voor bij personen met zowel de oorspronkelijke pathologie van de schildklier (schildklier), en zonder.
In studies uitgevoerd in gebieden met matige jodiumdeficiëntie, bij patiënten met TA, werd diffuse struma gedetecteerd in 29% van de gevallen, nodulair struma was 38% en in de resterende 33% had de schildklier geen pathologische veranderingen.
Opgemerkt moet worden dat humorale auto-immuniteit een kleine rol speelt bij de ontwikkeling van TA.

1. Amiodaron-geassocieerde thyrotoxicose type 1 (type 1 TA) ontwikkelt zich voornamelijk bij personen met initiële pathologie in de schildklier, waaronder een nodulaire struma, autonomie of een subklinische variant van diffuse toxische struma.
Type 1 TA is vergelijkbaar met het fenomeen van door jodium geïnduceerde thyrotoxicose, die optreedt bij patiënten met endemische struma met langdurige inname van jodium. De frequentie van optreden van TA type 1 in gebieden met jodiumdeficiëntie is significant hoger dan bij andere vormen van TA. Jodium dat vrijkomt uit het medicijn leidt tot een toename van de synthese van schildklierhormonen in de bestaande autonome zones in de klier.


TA gemengd type - een vorm van thyreotoxicose, gecombineerd met de kenmerken van TA I en TA 2 types. In de regel wordt een dergelijke diagnose retrospectief gemaakt, tijdens het onderzoek van het postoperatieve materiaal van het schildklierweefsel of, op basis van het klinische beeld van de ziekte (de ernst van thyrotoxicose, het gebrek aan effect van de inname van thyreostase).

epidemiologie

Factoren en risicogroepen

Klinisch beeld

Symptomen, actueel


De verslechtering van bestaande aritmieën bij patiënten die amiodaron gebruiken, is een aanwijzing voor het onderzoek van de functionele toestand van de schildklier.

diagnostiek

Laboratoriumdiagnose

Differentiële diagnose


Voor de clinicus is het belangrijk om de twee vormen van amiodarone-geïnduceerde thyrotoxicose (AmIT) te differentiëren om de juiste managementtactieken voor patiënten te selecteren.


AmIT type I
Ontwikkelt tegen de achtergrond van bestaande of eerdere aandoeningen van de schildklier. Gekenmerkt door:
- veranderingen in schildklierhormoonspiegels, TSH;
- bepaling van verhoogde titer van schildklierantistoffen (in gevallen van manifestatie van diffuse toxische struma);
- normale of verhoogde opname van radioactief jodium;
- Met Doppler-echografie worden tekenen van comorbiditeit gedetecteerd: nodulair struma of diffuus toxisch struma met normale of verhoogde bloedstroom.


Amit type 2
Ontwikkelt op de achtergrond van de intacte klier. Het belangrijkste klinische kenmerk van deze vorm is de ernst van thyrotoxicose, inclusief de ontwikkeling van pijnlijke vormen die klinisch vergelijkbaar zijn met subacute thyroïditis.
In de studie met radioactief jodium is er een afname van de accumulatie van het medicijn in de klier.
In de biopsie van de schildklier, verkregen door fijne naaldbiopsie of na chirurgie, wordt een groot aantal colloïden, infiltratie door macrofagen, vernietiging van thyrocyten gedetecteerd.
Echografie met Doppler heeft vaak een tekort aan of verminderde bloedstroom in de schildklier.
Het niveau van antilichamen tegen TPO, TG, TSH-receptor overschrijdt de normale waarden niet.

Naast deze twee vormen in de praktijk van de arts, kunnen er gemengde varianten van het verloop van deze complicatie zijn met AmIT-kenmerken van type 1 en 2.

complicaties

Om een ​​behandeling te ondergaan, controleert u uw gezondheid in het buitenland: Korea, Turkije, Israël, Duitsland, Spanje, de VS, China en andere landen

Kies een buitenlandse kliniek

Gratis consult over behandeling in het buitenland! Laat hieronder een verzoek achter

Behandeling in het buitenland. toepassing

behandeling


Compensatie van thyreotoxicose, ontwikkeld op de achtergrond van het nemen van amiodaron, is beladen met vele moeilijkheden en vereist een individuele benadering in elk geval.
Thionamides, glucocorticoïden, plasmaferese, radio-jodiumtherapie, chirurgische behandeling worden gebruikt voor de behandeling van thyreotoxicose, en de blocker van jodium die de schildklier binnenkomt, kaliumperchloraat, wordt in het buitenland gebruikt.


Omdat het intrathyroid-jodiumgehalte bij patiënten met door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose (AmIT) hoog is, wordt het gebruik van grote doses antithyroid-geneesmiddelen aanbevolen om de synthese van schildklierhormonen te onderdrukken:
- Tyrosol, Mercazolil, Metizol - 40-80 mg of
- Propitsil - 400-800 mg.


Algoritme voor de behandeling van met amiodaron geassocieerde thyreotoxicose

Langdurige therapie met hoge doses thionamiden is meestal nodig voor patiënten die om gezondheidsredenen amiodaron blijven gebruiken. Een aantal auteurs geeft er de voorkeur aan door te gaan met de behandeling met onderhoudsdoses thyreostatica gedurende de gehele behandelingsperiode met anti-aritmica (dwz voor het leven) om een ​​volledig of gedeeltelijk blok van de synthese van schildklierhormonen te ondersteunen.


Een van de belangrijkste feiten van de pathogenese van Amit type 2, vooral die zich voordoen bij personen zonder eerdere veranderingen in de schildklier, is de ontwikkeling van destructieve thyroiditis en de afgifte van eerder gesynthetiseerde hormonen in de bloedbaan. In een dergelijke situatie wordt voorgesteld glucocorticoïden te gebruiken. Prednisolon wordt voorgeschreven in een dosis van 30-40 mg / dag. Het verloop van de behandeling kan tot 3 maanden duren, zoals beschreven zijn gevallen van hervatting van symptomen van thyrotoxicose bij het proberen de dosis van het geneesmiddel te verlagen.

In het geval van hypothyreoïdie bij patiënten die type 2 AmIT ondergaan, wordt L-thyroxine aan de behandeling toegevoegd.


Voor ernstige AmIT (gewoonlijk met een combinatie van 2 vormen), wordt een combinatie van thionamide en glucocorticoïde gebruikt. Bij sommige patiënten is combinatie-medicamenteuze behandeling mogelijk niet effectief, wat een operatie vereist.


Behandeling met radioactief jodium is geïndiceerd in afwezigheid van het effect van conservatieve therapie bij patiënten met diffuse of nodulaire struma die leven in gebieden met een borderline jodiumtekort en met een normale of verhoogde absorptie van de radio-isotoop.


Amiodaron wordt voorgeschreven voor ernstige, levensbedreigende aritmieën, vaak ongevoelig voor een andere therapie. Het annuleren van een medicijn in een dergelijke situatie kan om gezondheidsredenen onacceptabel zijn. Daarom is het in de medische praktijk, als het onmogelijk is om te stoppen met het nemen van anti-aritmica, compensatie voor thyreotoxicose uitgevoerd tegen de achtergrond van de lopende therapie met amiodaron.
Omdat het medicijn en zijn metaboliet diethylamymodon de ontwikkeling van "lokale hypothyreoïdie" veroorzaken, beschermt het bovendien het hart tegen de werking van overmatige schildklierhormonen. Daarom kan de afschaffing van het geneesmiddel het toxische effect van schildklierhormonen op het hart verhogen.
De literatuur beschrijft gevallen van succesvol management van patiënten met thyrotoxicose zonder het stoppen van amiodaron, daarom moet de beslissing om het anti-aritmiemiddel te veranderen, individueel worden genomen door een cardioloog en een endocrinoloog.
Een aantal auteurs suggereert dat zelfs in gevallen waarin het stoppen met het gebruik van het geneesmiddel gepland is, patiënten amiodaron moeten nemen totdat thyreotoxicose volledig is gecompenseerd.


De duur van de behandeling met thyreostatica moet minimaal 2 jaar zijn.

Als er geen effect is van de lopende conservatieve therapie, moet het probleem van de chirurgische behandeling worden overwogen.

3.10. Door Amiodaron geïnduceerde thyropathie

Amiodaron (cordarone) wordt veel gebruikt als een effectief anti-aritmisch middel en in veel situaties is het de voorkeursdrug en veroorzaakt vaak een aantal veranderingen in het metabolisme van schildklierhormonen en schildklierpathologie (tabel 3.30).

Amiodaron bevat een grote hoeveelheid jodium (39 gewichtsprocent) en is een benzofuranderivaat, dat qua structuur vergelijkbaar is met het T4-molecuul. Bij toediening van amiodaron wordt dagelijks 7-21 g jodium aan het lichaam toegediend (de fysiologische behoefte aan jodium is ongeveer 200 μg). Amiodaron hoopt zich in grote hoeveelheden op in vetweefsel en lever; De halfwaardetijd is gemiddeld 53 dagen of langer, en daarom kan amiodaron-geïnduceerde thyropathie optreden lang nadat het medicijn is stopgezet.

Amiodaron interfereert met het metabolisme en de regulatie van schildklierhormonen op alle niveaus. Door het remmen van type 2 dejodinase, interfereert het met de omzetting van T4 naar TK in de schildkliercellen van de hypofyse, wat resulteert in een afname van de gevoeligheid van de hypofyse voor schildklierhormonen. In dit opzicht wordt bij veel patiënten die amiodaron krijgen, met name aan het begin van de therapie, een lichte verhoging van het TSH-niveau met normale niveaus van schildklierhormonen (euthyreoïde hyperthyrotropinemie) bepaald. Het grootste klinische probleem is door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose en er zijn twee varianten van deze ziekte.

Table. 3.30. Door Amiodaron geïnduceerde thyropathie

Het gehalte aan amiodaron grote hoeveelheid jodium en de overeenkomst in structuur met het molecuul van thyroxine

Jodium-geïnduceerde thyrotoxicose, direct toxisch effect van het geneesmiddel op thyrocyten, provocatie van AIT-progressie

30-50% van de patiënten die amiodaron kregen

De belangrijkste klinische manifestaties

Symptomen van thyreotoxicose of hypothyreoïdie; vaak asymptomatisch

Schatting van de schildklierfunctie, schildklierscintigrafie

Euthyroid hyperthyrotropinemia vs. echte hypothyreoïdie; 1 tegen vs. Type 2 thyreotoxicose, evenals andere ziekten die voorkomen met thyreotoxicose

Het verhogen van het niveau van TSH in normale T4 tijdens het ontvangen van amiodaron vereist geen behandeling; bij hypothyreoïdie is vervangingstherapie geïndiceerd. Type 1 thyrotoxicose - een streepjesresidu, therapie 131 of thyreoïdectomie na het bereiken van euthyroidie; type 2 thyrotoxicose - glucocorticoïden, met langdurige afwezigheid van effect en recidief - thyreoïdectomie

Door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose type 1 (AmIT-1) ontstaat als gevolg van de inname van overtollig jodium, dat wil zeggen dat we het eigenlijk hebben over door jodium geïnduceerde thyreotoxicose. Het ontstaat tegen de achtergrond van de reeds bestaande multinodulaire struma en de functionele autonomie van de schildklier, of het gaat over de inductie van de manifestatie van BG. Amiodarone-geïnduceerde type 2 thyrotoxicose (AmIT-2) komt veel vaker voor en is te wijten aan het directe toxische effect van amiodaron op thyrocyten, waardoor specifieke thyroiditis ontstaat met destructieve thyrotoxicose en de karakteristieke fasestroom. Ten slotte kan hypothyreoïdie zich ontwikkelen als gevolg van het gebruik van amiodaron; aangezien het het meest voorkomt bij vrouwen met een reeds bestaande drager van AT-TPO, lijkt het erop dat het gaat om de inductie van jodiumoverschrijdende progressie van AIT.

Sommige veranderingen in de schildklier treden vroeg of laat op bij 30-50% van de patiënten die amiodaron krijgen. Meestal hebben we het over euthyroid hyperthyrotropinemia, waarvoor geen actieve therapeutische maatregelen nodig zijn. In regio's met normale en hoge jodiuminname is door amiodaron geïnduceerde hypothyreoïdie relatief vaak en in gebieden met jodiumtekort treedt door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose op.

Bepaald door de functionele toestand van de schildklier. Hypothyreoïdie heeft meestal geen specifieke klinische verschijnselen en is vastgesteld in het proces van dynamische beoordeling van de schildklierfunctie bij patiënten die amiodaron krijgen. AmIT-2 heeft meestal een vrij slechte klinische symptomen, vanwege het feit dat cardio-vasculaire symptomen van thyreotoxicose worden gewist tijdens het gebruik van amiodaron. Hier komen symptomen als afvallen en spierzwakte naar voren. Bij 80% van de patiënten die amiodaron krijgen, ongeacht de functie van de schildklier, neemt de eetlust af. Het klinische beeld van de minder vaak voorkomende Amit-1 is helderder.

Bij patiënten die amiodaron krijgen, dient elke 6 maanden een beoordeling van de schildklierfunctie te worden uitgevoerd. In het proces worden deze of andere veranderingen in de functie van de schildklier meestal gedetecteerd. Amiodaron-geïnduceerde thyropathie kan zich een jaar na stopzetting van het geneesmiddel ontwikkelen, wat een zorgvuldige studie van de geschiedenis van een patiënt met thyrotoxicose vereist. Speciale aandacht in dit verband moet worden besteed aan oudere patiënten met hartritmestoornissen. Wanneer een thyrotoxicose wordt gedetecteerd bij een patiënt, wordt aangetoond dat hij scintigrafie van de schildklier ondergaat die differentiatie van AmIT-1 en AmIT-2 mogelijk maakt (tabel 3.29). Bovendien is een kenmerkend kenmerk van de laatste een aanzienlijke toename in het niveau van vrij T4 - vaak meer dan 60-80 pmol / l (de norm is 11-21 pmol / l) met een paradoxaal slecht klinisch beeld. Het niveau van gratis TZ op hetzelfde moment als gevolg van een schending van de conversie van T4 neemt zeer gematigd toe.

Tijdens het ontvangen van amiodaron komt vaak euthyreische hyperthyrotropinemie voor, gekarakteriseerd door een lichte toename in TSH-waarden in normale T4. Bij hypothyreoïdie geïnduceerd door amiodaron treedt een significante afname van T4 op, waarvoor de aanstelling van een vervangende therapie vereist is. De differentiële diagnose van AmIT-1 en Amit-2 is gebaseerd op gegevens van schildklierscintigrafie (tabel 3.31).

Table. 3.31. Differentiële diagnose van soorten door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose

Aanvullende Artikelen Over Schildklier

Insulineresistentiesyndroom is een pathologie die voorafgaat aan de ontwikkeling van diabetes. Om dit syndroom te identificeren, wordt een insulineresistentie-index (HOMA-IR) gebruikt.

Artikelen en lezingen over geneeskunde ✚ Bibliotheek van een medische student ✚ Ziekten en methoden voor hun behandeling.categorieReumatologie Seksklieren - locatie, structuur, functie.

TSH is een afkorting voor thyroid-stimulating hormone, een hypofyse hormoon dat de activiteit van de schildklier stimuleert. Het is een van de belangrijkste geluiden in het menselijk lichaam en is verantwoordelijk voor de volledige werking van een zeer belangrijk orgaan - de schildklier.