Hoofd- / Cyste

Type 2 diabetes mellitus (pathogenese en behandeling)

Gepubliceerd in het tijdschrift:
CONSILIUM-MEDICUM »» Deel 2 / N 5/2000

IY Demidova, I.V. Glinkina, A.N. Perfilova
Afdeling Endocrinologie (Hoofd - Academicus van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen, Prof. I. Dedov) IM Sechenov

Type 2 diabetes mellitus (DM) is en blijft het belangrijkste medische en sociale probleem van onze tijd, vanwege de hoge prevalentie en voortijdige invaliditeit en overlijden van patiënten die aan deze ziekte lijden.

Het is bekend dat voortijdige invaliditeit en mortaliteit bij patiënten met type 2 diabetes in de eerste plaats geassocieerd zijn met de macrovasculaire complicaties ervan, namelijk die of andere manifestaties van atherosclerose (coronaire hartziekte, acuut myocardiaal infarct, beroerte, gangreen van de onderste ledematen, enz.).

Talrijke studies hebben een directe relatie aangetoond tussen de mate van compensatie van het koolhydraatmetabolisme, de timing van het optreden en de snelheid van progressie van macro- en microvasculaire complicaties van type 2 diabetes.In dit opzicht is het bereiken van compensatie van koolhydraatmetabolisme de belangrijkste schakel in het complex van maatregelen die gericht zijn op het voorkomen van de ontwikkeling of vertraging van de progressie van late complicaties deze ziekte.

Type 2-diabetes is een heterogene ziekte. Een voorwaarde voor een succesvolle behandeling is de impact op alle bekende pathogenese van de ziekte.

pathogenese

Momenteel zijn de belangrijkste schakels in de pathogenese van type 2 DM insulineresistentie (IR), disfunctie van insulineafscheiding, verhoogde glucoseproductie door de lever, evenals erfelijke aanleg en levensstijl en voeding, leidend tot obesitas.

De rol van erfelijkheid in de ontwikkeling van diabetes type 2 is niet twijfelachtig. Langetermijnstudies hebben aangetoond dat bij monozygote tweelingen de concordantie voor type 2-DM 100% benadert. Hypodynamie en overmatige voeding leiden tot de ontwikkeling van obesitas, waardoor genetisch bepaald IR wordt verergerd en een bijdrage wordt geleverd aan de realisatie van genetische defecten die direct verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van type 2 diabetes.

Obesitas, in het bijzonder visceraal (centraal, android, abdominaal), speelt een belangrijke rol in de pathogenese van IR en geassocieerde metabolische stoornissen en diabetes mellitus type 2. Dit komt door de kenmerken van viscerale adipocyten, die worden gekenmerkt door verminderde gevoeligheid voor de antilipolytische werking van insuline en verhoogde gevoeligheid voor lipolytische werking van catecholamines. In dit opzicht wordt het proces van lipolyse geactiveerd in visceraal vetweefsel, wat op zijn beurt leidt tot de invoer van een grote hoeveelheid vrije vetzuren (FFA) in de portale circulatie en vervolgens in de systemische circulatie. In de lever remmen FFA's de binding van insuline aan hepatocyten, wat enerzijds bijdraagt ​​aan systemische hyperinsulinemie, en anderzijds, het IR van hepatocyten verergert en het remmende effect van het hormoon op hepatische gluconeogenese (GNG) en glycogenolyse onderdrukt. De laatste omstandigheid veroorzaakt verhoogde productie van glucose door de lever. Een hoge concentratie van FFA in de perifere bloedbaan verergert de IR van skeletspieren en voorkomt het gebruik van glucose door myocyten, wat leidt tot hyperglycemie en compensatoire hyperinsulinemie. Er ontstaat dus een vicieuze cirkel: een toename van de concentratie van FFA leidt tot nog meer IR op het niveau van vet-, spier- en leverweefsel, hyperinsulinemie, activering van lipolyse en een nog grotere toename van de concentratie van FFA. Hypodynamie verergert ook de bestaande IR, omdat de translocatie van glucosetransporters (GLUT-4) in het spierweefsel in rust drastisch wordt verminderd.

Insulineresistentie, meestal voorkomend met type 2 DM, is een aandoening die wordt gekenmerkt door een onvoldoende biologische reactie van cellen op insuline wanneer deze voldoende is geconcentreerd in het bloed. Op dit moment is IR meer geassocieerd met verminderde insulinewerking op post-receptor niveau, in het bijzonder met een significante afname van de membraanconcentratie van specifieke glucosetransporters (GLUT-4, GLUT-2, GLUT-1).

Een van de belangrijkste effecten van IR is dyslipoproteïnemie, hyperinsulinemie, arteriële hypertensie en hyperglycemie, die momenteel worden beschouwd als de belangrijkste risicofactoren voor atherosclerose.

Een overtreding van insulinesecretie bij patiënten met diabetes type 2 wordt meestal gedetecteerd tegen de tijd dat de ziekte zich manifesteert. Bij patiënten wordt de eerste fase van de insulinesecretie verminderd bij intraveneuze glucosebelasting, de secretorische respons op gemengde voedingsmiddelen wordt vertraagd, de concentratie van pro-insuline en zijn metabole producten wordt verhoogd, het ritme van fluctuaties in de insulinesecretie wordt verstoord. Het is mogelijk dat in een vroeg stadium van gestoorde glucosetolerantie de leidende rol in de verandering van insulinesecretie tot een toename van de concentratie van FFA (het fenomeen van lipotoxiciteit) behoort. Verdere verergering van insulinesecretie-verstoring en ontwikkeling in de tijd van zijn relatieve tekort treedt op onder invloed van hyperglycemie (het verschijnsel van glucosetoxiciteit). Bovendien zijn de compenserende vermogens van b-cellen bij individuen met IL vaak beperkt vanwege een genetisch defect in glucokinase en / of glucosetransporteur GLUT-2, die verantwoordelijk zijn voor insulinesecretie als reactie op glucosestimulatie. Bijgevolg zal het behalen en handhaven van normoglycemie niet alleen de ontwikkeling van late complicaties van type 2 diabetes vertragen, maar ook tot op zekere hoogte de overtreding van insulinesecretie voorkomen.

Chronische verhoogde glucoseproductie door de lever is een vroege schakel in de pathogenese van type 2 diabetes, wat met name leidt tot hyperglycemie nuchter. Overmatige instroom van vrije vetzuren (FFA) in de lever tijdens lipolyse van visceraal vet stimuleert GNG door de productie van acetyl-CoA te verhogen, de activiteit van glycogeensynthase te onderdrukken, evenals overmatige vorming van lactaat. Bovendien remt overtollige FFA de opname en internalisatie van insuline door hepatocyten, wat het IR van hepatocyten verergert met alle gevolgen van dien.

Aldus kan de pathogenese van type 2 DM op dit moment worden gerepresenteerd als een diagram (figuur 1).

behandeling

Selectie van adequate complexe therapie en het bereiken van compensatie voor de ziekte bij patiënten met diabetes type 2 vertoont aanzienlijke moeilijkheden. Hoogstwaarschijnlijk is dit te wijten aan de aanzienlijke heterogeniteit van diabetes type 2, waardoor het moeilijk is om in elk afzonderlijk geval de beste behandeling uit pathogenetisch oogpunt te selecteren.

Om compensatie voor diabetes mellitus type 2 te verkrijgen, zou de voorgeschreven therapie maximaal alle bekende pathogenese van de ziekte moeten beïnvloeden.

Allereerst moeten patiënten worden getraind in de principes van de behandeling van type 2 diabetes, een caloriearm dieet volgen, hun lichamelijke activiteit indien mogelijk uitbreiden en over middelen voor zelfcontrole beschikken voor een flexibele correctie van glucoseverlagende geneesmiddelen.

In de meeste gevallen is het echter, ondanks strikte naleving van het dieet, om de compensatie van de ziekte te waarborgen, noodzakelijk suikerreducerende medicatie toe te dienen.

Momenteel worden bij de behandeling van patiënten met type 2-diabetes, a-glucosidaseremmers, metformine, insulinesecretagogen (sulfonylureumderivaten, benzoëzuurderivaten), insuline gebruikt.

A-glucosidaseremmers zijn pseudotetrasacchariden (acarbose) en pseudomonosacchariden (miglitol). Het werkingsmechanisme van deze geneesmiddelen is als volgt: ze concurreren met mono- en disacchariden voor bindingsplaatsen op spijsverteringsenzymen, ze vertragen de processen van sequentiële splitsing en absorptie van koolhydraten door de dunne darm, wat leidt tot een afname van postprandiale hyperglycemie en vergemakkelijkt het bereiken van koolhydraatmetabolismecompensatie. In de vorm van monotherapie zijn a-glucosidaseremmers het meest effectief bij normale nuchtere glucose en onbeduidende post-secundaire hyperglycemie, evenals in combinatie met andere hypoglycemische geneesmiddelen. De belangrijkste bijwerking van a-glucosidaseremmers is winderigheid en diarree, en daarom zijn ze gecontra-indiceerd bij patiënten met colitis ulcerosa en hernia's van verschillende lokalisatie.

Sulfonylureumderivaten (PSM) zijn een verplichte schakel in de complexe therapie van diabetes mellitus type 2, omdat na verloop van tijd de insulinesecretie door b-cellen wordt verstoord en het relatieve tekort wordt waargenomen bij bijna alle patiënten met diabetes mellitus type 2.

PSM tweede generatie

Het werkingsmechanisme van PSM is geassocieerd met het vermogen van de laatste om de secretie van endogene insuline te stimuleren, vooral in de aanwezigheid van glucose. Preparaten van deze groep hebben het vermogen om te binden met specifieke receptoren op het oppervlak van b-celmembranen. Deze binding leidt tot de sluiting van ATP-afhankelijke kaliumkanalen en de depolarisatie van b-celmembranen, die op zijn beurt de opening van calciumkanalen en de snelle opname van calcium in deze cellen bevordert. Dit proces leidt tot degranulatie en secretie van insuline en daarom neemt de concentratie ervan in het bloed en de lever toe. Dit draagt ​​bij aan het gebruik van glucose door hepatocyten en perifere cellen en aan een verlaging van het niveau van glycemie.

Momenteel worden de tweede generatie PSM's voornamelijk gebruikt bij de behandeling van patiënten met type 2 diabetes. In vergelijking met PSM van de eerste generatie hebben ze een 50-100 keer meer uitgesproken suikerarm effect, waardoor ze in kleine hoeveelheden kunnen worden gebruikt.

De tweede generatie PSM moet worden gestart met de laagste doses, waarbij de dosis geleidelijk moet worden verhoogd indien nodig. In elk geval moet de dosis van het geneesmiddel afzonderlijk worden gekozen, rekening houdend met het hoge risico op hypoglycemische aandoeningen bij ouderen.

Glibenclamide heeft een uitgesproken hypoglycemisch effect en daarom kan toediening ervan in de vroege stadia van de ziekte leiden tot hypoglycemische aandoeningen. Gemicroniseerde vormen van glibenclamide (1,75 en 3,5 mg) hebben een hoge biologische beschikbaarheid en een laag risico op het ontwikkelen van hypoglycemische aandoeningen.

Glipizid heeft ook een vrij uitgesproken suikerverlagend effect. Tegelijkertijd is dit medicijn minimaal in termen van hypoglycemische reacties. Dit voordeel van glipizide is te wijten aan het ontbreken van een cumulatief effect, omdat de metabolieten die tijdens de inactivatie in de lever worden gevormd geen hypoglycemisch effect hebben. Momenteel wordt een nieuwe verlengde GITS-vorm van glipizide - glybenez-retard (glucotrol XL) (GITS - gastro-intestinale therapeutische vorm) gebruikt, die de optimale inhoud van het geneesmiddel in een enkele dosis verzekert.

Glikvidon is een hypoglycemisch geneesmiddel waarvan het doel mogelijk is bij mensen met een nieraandoening. Ongeveer 95% van de ontvangen dosis van het medicijn wordt uitgescheiden via het maagdarmkanaal en slechts 5% via de nieren. Een multicenter onderzoek naar de werking van glycvidon op de leverfunctie heeft bewezen veilig te kunnen worden gebruikt bij personen met een verminderde functie.

Naast het glucoseverlagende effect heeft gliclazide een positief effect op de microcirculatie, hemostase, sommige hematologische parameters en reologische eigenschappen van het bloed, wat uitermate belangrijk is voor patiënten met type 2 diabetes. bloed.

Glimepiride - een nieuwe PSM, in tegenstelling tot alle bovengenoemde preparaten, bindt zich aan een andere receptor op het b-celmembraan. De aangegeven kwaliteit van het geneesmiddel manifesteert zich als een kenmerk van zijn farmacokinetiek en farmacodynamiek. Dus, bij een enkel gebruik van glimepiride, is de constante concentratie in het bloed nodig om 24 uur lang een suikerverlagend effect te garanderen.De kenmerken van de associatie van glimepiride met de receptor dragen bij aan het snelle begin van de suikerverlagende werking en dissociatie met dezelfde receptor elimineert vrijwel het risico van hypoglykemische toestanden.

Bijwerkingen bij gebruik van PSM worden meestal waargenomen in uitzonderlijke gevallen en manifesteren zich als dyspeptische stoornissen, metaalsmaaksensaties in de mond, allergische reacties, leuko- en trombocytopenie, agranulocytose. De vermelde ongewenste gevolgen van het gebruik van deze geneesmiddelen vereisen een dosisverlaging of volledige annulering en worden praktisch niet nageleefd bij het gebruik van PSM van de tweede generatie.

Contra-indicaties voor de benoeming van PSM zijn type 1 diabetes en al zijn acute complicaties, zwangerschap en borstvoeding, nier- en leverfalen, de toevoeging van een acute infectieziekte, uitgebreide of abdominale operaties, een progressieve afname van het lichaamsgewicht van de patiënt met onbevredigende indicatoren van koolhydraatmetabolisme, acute macrovasculaire complicaties ( myocardium, beroerte, gangreen).

Biguaniden begon te worden gebruikt bij de behandeling van patiënten met type 2 diabetes in dezelfde jaren als PSM. Vanwege het veelvuldige optreden van lactaatacidose tijdens het gebruik van fenformine en buformine, werden guanidinederivaten echter vrijwel uitgesloten van de behandeling van patiënten met diabetes type 2. Metformine bleef het enige geneesmiddel dat in veel landen werd goedgekeurd voor gebruik.

De analyse van de resultaten van de behandeling van patiënten met type 2 diabetes in het afgelopen decennium wereldwijd heeft aangetoond dat het voorschrijven van PSM alleen niet voldoende is om een ​​compensatie voor diabetes type 2 te bereiken. Gezien dit feit is metformine de laatste jaren weer op grote schaal gebruikt in de behandeling van patiënten met type 2 diabetes. Deze omstandigheid werd grotendeels gepromoot door het verwerven van nieuwe kennis over het werkingsmechanisme van dit medicijn. In het bijzonder hebben onderzoeken in de afgelopen jaren aangetoond dat het risico van een dodelijke verhoging van de bloedspiegels van melkzuur tegen de achtergrond van een langdurige behandeling met metformine slechts 0,084 gevallen per 1000 patiënten per jaar is, wat tien keer lager is dan het risico van het ontwikkelen van ernstige hypoglycemische aandoeningen tijdens PSM of insulinetherapie. Naleving van contra-indicaties bij de benoeming van metformine elimineert het risico van de ontwikkeling van deze bijwerking.

Het werkingsmechanisme van metformine verschilt fundamenteel van dat van PSM en kan daarom met succes worden gebruikt, zowel in de vorm van monotherapie voor diabetes type 2 als in combinatie met de laatste en insuline. Het antihyperglycemische effect van metformine hangt voornamelijk samen met een afname van de glucoseproductie door de lever. De beschreven werking van metformine is te wijten aan het vermogen ervan om GNG te onderdrukken, de enzymen van dit proces in de lever te blokkeren, evenals de productie van FFA en vetoxidatie. Een belangrijke schakel in het werkingsmechanisme van metformine is het vermogen om de bestaande IR in type 2 diabetes te verminderen. Dit effect van het geneesmiddel is te wijten aan het vermogen van metformine om de insulinereceptor tyrosinekinase en de translocatie van GLUT-4 en GLUT-1 in spiercellen te activeren, waardoor het glucose-gebruik door de spieren wordt gestimuleerd. Bovendien verbetert metformine de anaerobe glycolyse in de dunne darm, waardoor het glucoseproces in het bloed na een maaltijd wordt vertraagd en het niveau van postprandiale hyperglycemie wordt verlaagd. Naast de bovengenoemde effecten van metformine op het metabolisme van koolhydraten, moet het positieve effect ervan op het lipidenmetabolisme worden benadrukt, wat uitermate belangrijk is bij diabetes type 2. Metformine heeft ook een positief effect op de fibrinolytische eigenschappen van het bloed door het onderdrukken van plasminogen-activator-remmer 1, waarvan het gehalte bij type 2-diabetes aanzienlijk is verhoogd.

Indicaties voor het gebruik van metformine zijn de onmogelijkheid om een ​​vergoeding voor de ziekte te krijgen bij patiënten met type 2 diabetes (voornamelijk met obesitas) tijdens een dieettherapie. De combinatie van metformine en PSM helpt om betere resultaten te bereiken bij de behandeling van diabetes mellitus type 2. Het verbeteren van diabetescontrole met een combinatie van metformine en PSM is te wijten aan de verschillende soorten effecten van deze geneesmiddelen op de pathogenetische schakels van diabetes type 2. Het toedienen van metformine aan diabetes type 2-patiënten die insulinetherapie ontvangen, voorkomt gewichtstoename.

De initiële dagelijkse dosis metformine is meestal 500 mg. Indien nodig, een week na aanvang van de therapie, op voorwaarde dat er geen bijwerkingen zijn, kan de dosis van het geneesmiddel worden verhoogd. De maximale dagelijkse dosis metformine is 3000 mg. Neem het medicijn met voedsel.

Onder de bijwerkingen van metformine zijn lactacidose, diarree en andere dyspeptische symptomen, een metaalachtige smaak in de mond, zelden misselijkheid en anorexia, die meestal snel verdwijnen met een dosisverlaging. Aanhoudende diarree is een aanwijzing voor het staken van metformine.

Bij langdurige inname van metformine in grote doses moet u zich de mogelijkheid herinneren om de opname in het maagdarmkanaal van vitamines B12 en foliumzuur te verminderen, en indien nodig individueel beslissen over het aanvullende doel van deze vitamines.

Gezien het vermogen van metformine om de anaerobe glycolyse in de dunne darm te versterken in combinatie met de onderdrukking van het BNI in de lever, moet het bloedlactaat minimaal 2 keer per jaar worden gecontroleerd. Als er klachten zijn van de patiënt over spierpijn, moet u onmiddellijk de hoeveelheid lactaat onderzoeken en met een toename van het bloedgehalte van de laatste of creatinine moet de behandeling met metformine worden gestopt.

Contra-indicaties voor de toediening van metformine zijn een verminderde nierfunctie (een afname van de creatinineklaring onder de 50 ml / min of een toename van creatinine in het bloed van meer dan 1,5 mmol / l), aangezien het medicijn vrijwel niet in het lichaam wordt gemetaboliseerd en door de nieren wordt uitgescheiden, evenals elke hypoxische toestand de natuur (circulatoir falen, respiratoir falen, bloedarmoede, infecties), alcoholmisbruik, zwangerschap, borstvoeding en een indicatie van de aanwezigheid van melkzuuracidose in de geschiedenis.

Als het onmogelijk is om een ​​vergoeding voor diabetes te krijgen tijdens het gebruik van orale glucoseverlagende geneesmiddelen (PSSP), wordt het aanbevolen patiënten over te brengen naar gecombineerde therapie met PSM en / of metformine en insuline, of naar insuline monotherapie. Afhankelijk van de duur van het gebruik en het type insulinetherapie kan het als volgt worden geclassificeerd.

Tijdelijke insulinetherapie op korte termijn wordt meestal voorgeschreven in stressvolle situaties (AMI, ONMK, chirurgie, trauma, infecties, ontstekingsprocessen, enz.) Vanwege een sterke toename van de insulinebehoefte tijdens deze periodes. Wanneer hij herstelt en zijn eigen insulinesecretie behoudt, wordt de patiënt opnieuw overgezet naar zijn gebruikelijke suikerverlagende therapie.

In de meeste gevallen wordt de dagelijkse hypoglycemische therapie geannuleerd tijdens deze periode. Kortwerkende insuline wordt toegediend onder glycemische controle en verlengde insuline voor het slapen gaan. Het aantal insuline-injecties hangt af van het niveau van glycemie en de toestand van de patiënt.

Tijdelijke insulinetherapie op lange termijn wordt voorgeschreven in de volgende situaties:

  • Om de toestand van glucose-toxiciteit te elimineren voordat de functie van b-cellen wordt hersteld.
  • De aanwezigheid van tijdelijke contra-indicaties om PSSP te ontvangen (hepatitis, zwangerschap, etc.)
  • Langdurige ontstekingsprocessen (diabetische voetsyndroom, verergering van chronische ziekten).

Als er contra-indicaties zijn voor het nemen van PSSP, wordt de dagelijkse glucoseverlagende therapie geannuleerd, bij afwezigheid daarvan kan deze worden bespaard. Als er contra-indicaties zijn voor het nemen van PSSP, vóór het ontbijt en vóór het slapengaan, wordt langdurige insuline voorgeschreven. In het geval van postprandiale hyperglykemie wordt kortwerkende insuline voorgeschreven met deze behandeling vóór de maaltijd. In afwezigheid van contra-indicaties voor het ontvangen van PSSP, worden de resulterende glucoseverlagende geneesmiddelen niet geannuleerd en vóór het slapengaan en, indien nodig, vóór het ontbijt, wordt langdurige insuline voorgeschreven. Na de eliminatie van glucosetoxiciteit wordt het herstel van de patiënt overgebracht naar de gebruikelijke glucoseverlagende therapie.

Permanente insulinetherapie wordt voorgeschreven in de volgende gevallen:

  • met de uitputting van b-cellen en een afname van zowel basale als gestimuleerde secretie van eigen insuline (C-peptide basaal

Pathogenese van diabetes van het tweede type.

Volgens moderne concepten spelen, in de pathogenese van diabetes mellitus van het tweede type, twee mechanismen een sleutelrol: 1. schending van secretie van insulinesecretie - door cellen; 2. verhoogde perifere weerstand tegen de werking van insuline (verminderde perifere glucoseopname door de lever of verhoogde glucoseproductie). ). Het is niet bekend wat zich eerder ontwikkelt - een afname van insulinesecretie of insulineresistentie, misschien is de pathogenese bij verschillende patiënten anders. Meestal ontwikkelt insulineresistentie zich met obesitas, meer zeldzame oorzaken worden in de tabel weergegeven.

Pathogenese van type 2 diabetes mellitus (insulinesecretie en insulineresistentie)

Verminderde insulinesecretie door een defect in de bètacellen van de eilandjes van Langerhans

Verhoogde insulineresistentie (verminderde perifere glucose-opname, verhoogde glucoseproductie door de lever)

Onvoldoende voeding van de foetus

Verminderde glucosegevoeligheid

Defect GLUT 2 (glucosetransporter)

Overtreding van de vorming en uitscheiding van insuline

Proinsuline splitsing defect

Insuline receptordefect

Insuline-gendefect (zeer zeldzaam)

Pathologie van insulinereceptorsubstraat

Circulerende insuline-antagonisten

Glucagon, cortisol, groeihormoon, catecholamines

Vetzuren (ketonlichamen)

Insuline-antilichamen

Antilichamen tegen insulinereceptoren

Hyperglycemie veroorzaakt een afname van insulinesecretie en glucosetransport.

De pathofysiologische, klinische en genetische verschillen van type 1 en 2 van diabetes worden weergegeven in Tabel 1.

Leefstijl en nutritionele pathogenese van type 2 diabetes

Verhoogde productie van glucose door de lever

az leven en voeding

Beta-cel secretoire defect

Relatieve insuline-tekort

Dysfunctie van betacellen

Overtreding van het glucosegebruik door weefsels

Insuline-uitscheidingsaandoeningen

TYPE DIFFERENTIEEL DIAGNOSTIEK 1 EN 2

Type 2 diabetes. Etiologie. Pathogenese. Clinic. Diagnose. Behandeling van PSSP.

- chronische ziekte als gevolg van insulineresistentie en relatieve insulinedeficiëntie.

Etiologie van diabetes type 2

Multifactoriële ziekte met een erfelijke aanleg (in aanwezigheid van diabetes mellitus 2, heeft een van de ouders 40% kans op ontwikkeling bij het nageslacht tijdens het leven.)

Risicofactoren voor diabetes mellitus zijn:

  1. Obesitas, vooral visceraal
  2. Afkomst
  3. Sedentaire levensstijl
  4. Krachtige functies
  5. arteriële hypertensie

Pathogenese van diabetes type 2

De basis is de secretoire dysfunctie van bètacellen, die is om de vroegtijdige secretoire afgifte van insuline te vertragen als reactie op een verhoging van de bloedglucosespiegels.

In dit 1 (snel) fase secretie, die leeg vesicles gekregen insuline is vrijwel afwezig en 2 (langzame) fase secretie wordt uitgevoerd in reactie op hyperglycemie continu stabiliseren tonic modus en ondanks de overmatige secretie van insuline, de bloedglucosespiegel op de achtergrond van insulineresistentie is niet genormaliseerd.

Hyperinsuliamia resulteert in een afname van de gevoeligheid en het aantal insulinereceptoren, evenals remming van post-receptor mechanismen die de effecten van insuline mediëren (insulineresistentie).

De inhoud van de belangrijkste glucosetransporter in spier- en vetcellen is verminderd met 40% bij patiënten met viscerale obesitas en 80% bij patiënten met het D1-type. Vanwege de insulineresistentie van hepatocyten en portale hyperinsulinemie, treedt hyperproductie van glucose op in de lever en ontwikkelt hyperclycemie door vasten.

Hyperclycemie heeft op zichzelf een negatieve invloed op de aard en het niveau van secretoire activiteit van bètacellen - glucose-toxiciteit. Voor een lange tijd, jaren en decennia, de bestaande hyperglycemie uiteindelijk leidt tot de uitputting van de productie van insuline beta-cellen en de patiënt heeft een aantal symptomen van een tekort aan insuline - gewichtsverlies, ketose in verband met infectieziekten.

Als gevolg hiervan zijn er 3 niveaus:

  1. insulinesecretie
  2. perifere weefsels worden resistent
  3. de glucoseproductie stijgt in de lever

Diagnose van type 2 diabetes

  1. Nuchtere glucosemeting (driemaal).
    Normale nuchtere plasmaglucose is maximaal 6,1 mmol / l.
    Indien van 6,1 tot 7,0 mmol / l - verminderde nuchtere glucose.
    Meer dan 7 mmol / l - diabetes.
  2. Glucosetolerantietest. Het wordt alleen uitgevoerd met twijfelachtige resultaten, dat wil zeggen, als glucose van 6,1 tot 7,0 mmol / l is.
    14 uur voor het onderzoek wordt honger voorgeschreven, dan wordt bloed afgenomen - het oorspronkelijke glucosegehalte wordt ingesteld en vervolgens wordt 75 g glucose opgelost in 250 ml water te drinken gegeven. Na 2 uur nemen ze bloed en kijken:
    - Als minder dan 7,8, dan is de normale glucosetolerantie.
    - indien van 7.8-11.1 dan een gestoorde glucosetolerantie.
    - Als meer dan 11.1 dan is de SD.
  3. Bepaling van C-peptide, het is noodzakelijk voor differentiële diagnose. Als type 1 DM, dan moet het C-peptide niveau dichter bij 0 liggen (van 0-2), als boven 2, dan type 2 DM.
  4. De studie van geglycosyleerd hemoglobine (koolhydraatmetabolisme in de laatste 3 maanden). Het tarief is minder dan 6,5% tot 45 jaar. Na 45 jaar tot 65 - 7,0%. Na 65 jaar - 7,5-8,0%.
  5. Bepaling van glucose in de urine.
  6. Aceton in de urine, test Lange.
  7. OAK, OAM, BH, glycemisch profiel.

Klinische manifestaties van diabetes type 2

Het geleidelijke begin van de ziekte. Symptomatologie is mild (geen neiging tot ketoacidose). Frequente combinatie met obesitas (80% van de patiënten met diabetes) en arteriële hypertensie.
De ziekte wordt vaak voorafgegaan door insulineresistentie (metabool syndroom) syndroom, zwaarlijvigheid, hypertensie, hyperlipidemie en dyslipidemie (hoge triglyceriden en lage HDL-cholesterolconcentratie), en vaak hyperurikemie.

  1. hyperglykemie syndroom (polydipsie, polyurie, pruritus, gewichtsverlies van 10-15 kg voor 1-2 maanden.. en zijn algemene spierzwakte, verminderde prestaties, slaperigheid. Aan het begin van de ziekte, kunnen sommige patiënten een toename van de eetlust ervaren)
  2. Glycosuriesyndroom (glucose in urine.)
  3. Acuut complicatiesyndroom
  4. Syndroom van late chronische complicaties.

Behandeling van diabetes type 2

De behandeling van diabetes type 2 bestaat uit 4 componenten: dieet, lichaamsbeweging, de aanstelling van orale antidiabetica, insulinetherapie.
Doelen van de behandeling
■ Het belangrijkste doel van de behandeling van patiënten met type 1-diabetes is glycemische controle.
■ Geglycosyleerde hemoglobinewaarden handhaven.
■ Normalisatie van de algemene conditie: controle van lengte, lichaamsgewicht, puberteit, bloeddrukbewaking (tot 130/80 mm Hg), bloedlipideniveaus (LDL-cholesterol tot 3 mmol / l, HDL-cholesterol meer dan 1,2 mmol / l, triglyceriden tot 1,7 mmol / l), controle van de schildklierfunctie.

Niet-medicamenteuze behandeling
De hoofdtaak van de arts is om de patiënt te overtuigen van de noodzaak van veranderingen in levensstijl. Gewichtsverlies is niet altijd het enige doel. Een toename van fysieke activiteit en veranderingen in dieet en regime hebben ook een gunstig effect, zelfs als het niet mogelijk was om gewicht te verliezen.

eten

■ De principes van voeding bij diabetes type 2: naleving normokaloriynoy (obesitas - calorie) dieet beperkt in verzadigd vet, cholesterol en koolhydraten vermindering van de receptie (niet meer dan 1/3 van alle koolhydraten).
■ Dieet nummer 9 - basistherapie voor patiënten met type 2 diabetes. Het belangrijkste doel is gewichtsverlies bij patiënten met obesitas. Dieet leidt vaak tot de normalisatie van stofwisselingsstoornissen.
■ Bij overgewicht - caloriearm dieet (≤1800 kcal).
■ Beperking van licht verteerbare koolhydraten (snoep, honing, zoete dranken).
■ Aanbevolen voedselsamenstelling in termen van calorieën (%):
✧ complexe koolhydraten (macaroni, granen, aardappelen, groenten, fruit) 50-60%;
✧ verzadigde vetten (melk, kaas, dierlijk vet) minder dan 10%;
✧ meervoudig onverzadigde vetten (margarine, plantaardige olie) minder dan 10%;
✧ eiwitten (vis, vlees, gevogelte, eieren, kefir, melk) minder dan 15%;
✧ alcohol - niet meer dan 20 g / dag (rekening houdend met calorieën);
✧ matige consumptie van zoetstoffen;
✧ bij arteriële hypertensie is het noodzakelijk het verbruik van keukenzout te beperken tot 3 g / dag.

Fysieke activiteit

Verbetert het hypoglycemische effect van insuline, helpt het gehalte aan anti-atherogeen LDL te verhogen en het lichaamsgewicht te verlagen.
■ Individuele selectie, rekening houdend met de leeftijd van de patiënt, de aanwezigheid van complicaties en bijbehorende ziekten.
■ Het is aan te bevelen om te voet te lopen in plaats van met de auto te rijden, in plaats van met de lift de trap op te gaan.
■ Een van de belangrijkste omstandigheden is regelmatige lichaamsbeweging (bijvoorbeeld dagelijks 30 minuten wandelen, 3 keer per week 1 uur zwemmen).
■ Er moet aan worden herinnerd dat intense fysieke inspanning een acute of vertraagde hypoglycemische toestand kan veroorzaken, daarom moet het oefeningsregime worden "uitgewerkt" tijdens zelfcontrole van glycemie; indien nodig, dienen doses glucoseverlagende middelen vóór de belasting te worden aangepast.
■ Als de glucoseconcentratie in het bloed hoger is dan 13-15 mmol / l, wordt lichaamsbeweging niet aanbevolen.

Medicamenteuze behandeling van type 2 diabetes

Hypoglycemische middelen
■ Bij afwezigheid van het effect van dieettherapie en lichaamsbeweging worden hypoglycemische geneesmiddelen voorgeschreven.
■ Bij nuchtere glucose van meer dan 15 mmol / L worden orale hypoglycemische geneesmiddelen onmiddellijk aan het dieet toegevoegd.

1. Voorbereidingen om de insulineresistentie te verminderen (sensibilisatoren).

Deze omvatten metformine en thiazolidinedionen.

De startdosis Metformine 500 mg 's avonds of tijdens het avondeten. In de toekomst wordt de dosis met 2-3 doses verhoogd met 2-3 doses.

Het werkingsmechanisme van metformine:
-onderdrukking van GNG in de lever (afname van de glucoseproductie door de lever), wat leidt tot een afname van nuchtere glucose.
-afname van insulineresistentie (toename van het glucosegebruik door perifere weefsels, allereerst spieren).
-activering van anaerobe glycolyse en vermindering van glucose-opname in de dunne darm.
Metformine is het favoriete medicijn voor obese patiënten. Behandeling met metformine bij patiënten met diabetes met obesitas vermindert het risico op cardiovasculaire complicaties en mortaliteit. Metformine stimuleert de insulinesecretie niet door de β-cellen van de alvleesklier; een afname van de glucoseconcentratie in het bloed treedt op als gevolg van de remming van de gluconeogenese in de lever. Benoeming van metformine leidt niet tot de ontwikkeling van hypoglycemie en heeft een gunstig effect op obesitas (in vergelijking met andere antidiabetica). Monotherapie met metformine leidt tot een afname van het lichaamsgewicht met enkele kilogrammen; indien gecombineerd met een sulfonylureumderivaat of insuline, voorkomt metformine gewichtstoename.
Onder de bijwerkingen zijn relatief frequente dyspeptische symptomen. Omdat metformine een stimulerend effect op de productie van insuline heeft, heeft monotherapie met deze drug niet het ontwikkelen van hypoglykemie, dat wil zeggen het effect ervan wordt aangeduid als antihyperglycemic, en niet als een hypoglycemie.
Contra-indicaties - zwangerschap, ernstig hart-, lever-, nier-en andere orgaanfalen

Thiazolidinedionen (pioglitazon, rosiglitazon) zijn agonisten van de gamma receptoren, peroxisoom-proliferator-geactiveerde (PPAR-gamma). Thiazolidinedionen geactiveerd glucose- en lipidemetabolisme in de spieren en vetweefsel, wat leidt tot een verhoogde activiteit van endogeen insuline, d.w.z. insulineresistentie bij probleemoplossing. De dagelijkse dosis pioglitazon is 15-30 mg / dag, rosinlitazon -4-8 mg (voor 1-2 doses.) De combinatie van thiazolidindines met metformine is zeer effectief. Contra-indicaties voor de benoeming - verhoogde niveaus van hepatische transaminasen. Naast hepatotoxiciteit omvatten de bijwerkingen vochtretentie en oedeem, die zich vaak ontwikkelen met een combinatie van geneesmiddelen met insuline.

2. Preparaten die de bètacellen beïnvloeden en de insulinesecretie versterken (secretagens).

Deze omvatten sulfonylurea en aminozuurderivaten, die voornamelijk na de maaltijd worden gebruikt. Het belangrijkste doelwit van sulfonylureumderivaten zijn de bètacellen van eilandjes van de pancreas. Sulfonylureumgeneesmiddelen binden op het membraan van betacellen met specifieke receptoren, dit leidt tot de sluiting van ATP-afhankelijke kaliumkanalen en depolarisatie van celmembranen, wat op zijn beurt bijdraagt ​​tot de opening van calciumkanalen. Inslikken van calcium leidt tot hun degranulatie en afgifte van insuline in het bloed.

Sulfonylureumpreparaten: chloorpromazide.

Derivaten van aminozuren: Gliclazide, initiaal - 40, dagelijks - 80-320, 2 maal daags inname; glibenclamide; glipizide; gliquidon

3. Preparaten die de opname van glucose in de darm verminderen.

Deze omvatten acarbose en guargom. Het werkingsmechanisme van acarbose is een reversibele blokkade van alfaglycosidase van de dunne darm, waardoor de processen van fermentatie en de absorptie van koolhydraten worden vertraagd, de snelheid van resorptie en de glucosetoevoer naar de lever afneemt. De initiële dosis acrabose 50 mg 3 maal per dag kan verder worden verhoogd tot 100 mg 3 maal daags, het geneesmiddel wordt direct voor de maaltijd of tijdens de maaltijd ingenomen. De belangrijkste bijwerking is intestinale dyspepsie, die wordt geassocieerd met de inname van niet-gezogen koolhydraten in de dikke darm.

4. De biguaniden.

Mechanisme: gebruik van glucose door spierweefsel door verbetering van anaerobe glycolyse in aanwezigheid van endogene of exogene insuline. Dit omvat metformine.

Ten eerste, ik voorschrijf monotherapie, meestal metformine - als geglycosileerd hemoglobine tot 7,5% is.

Benoeming van metformine in een dosis van 850 mg 2 maal daags, geleidelijk oplopend tot 1000.

Indien geglyceerd van 7,5 tot 8,0%, dan is het twee-componentenschema (secretogen + metformine).

Meer dan 8,0% - insulinetherapie.

Andere medicijnen en complicaties

■ Acetylsalicylzuur. Gebruikt voor de behandeling van patiënten met type 2-diabetes als primaire en secundaire preventie van macrovasculaire complicaties. De dagelijkse dosis is 100-300 mg.
■ Antihypertensiva. De doelwaarde van compensatie voor diabetes type 2 is om de bloeddruk onder de 130/85 mm Hg te houden, wat bijdraagt ​​tot de vermindering van mortaliteit door cardiovasculaire complicaties. Bij afwezigheid van het effect van niet-medicamenteuze behandeling (behoud van normaal lichaamsgewicht, vermindering van zoutinname, lichaamsbeweging) voorgeschreven medicatie. De voorkeursmiddelen zijn ACE-remmers, die, naast een goed prognostisch effect op de bloeddruk, het risico op de ontwikkeling en progressie van nefropathie verminderen. Als ze onverdraaglijk zijn, wordt de voorkeur gegeven aan angiotensine-II-receptorblokkers, calciumkanaalblokkers (de niet-dehydropyridine-reeks) of selectieve β-blokkers. In combinatie met IHD is het raadzaam om ACE-remmers en -blokkers te combineren.
■ Dyslipidemie. Wanneer diabetes type 2-dyslipidemie vaak zelfstandig voorkomt. Van alle parameters van het lipidespectrum is het belangrijkste het handhaven van LDL-cholesterolwaarden onder 2,6 mmol / l. Om deze indicator te bereiken, wordt het hypocholesterol-dieet gebruikt (minder dan 200 mg cholesterol per dag) met de beperking van verzadigde vetten (minder dan 1/3 van alle eetbare vetten). Met de ineffectiviteit van dieettherapie zijn geneesmiddelen van keuze de statines. Statinebehandeling is niet alleen geschikt als een secundaire, maar ook als een primaire preventie van de ontwikkeling van coronaire hartziekte, macroangiopathieën.
■ Triglyceriden. Compensatie van koolhydraatmetabolisme leidt in veel gevallen niet tot de normalisatie van triglycerideniveaus. Bij geïsoleerde hypertriglyceridemie zijn fibroïdezuurderivaten (fibraten) de voorkeursmedicijnen. De streefwaarden voor triglyceriden bij diabetes type 2 liggen onder de 1,7 mmol / l. Voor gecombineerde dyslipidemie zijn statines de geneesmiddelen bij uitstek.
■ Nefropathie. Nefropathie is een frequente complicatie van diabetes mellitus 2 tppa, in het debuut van de ziekte heeft 25-30% van de patiënten microalbuminurie. Behandeling van nefropathie begint met het stadium van microalbuminurie, de voorkeursgeneesmiddelen zijn ACE-remmers. Normalisatie van de bloeddruk in combinatie met het gebruik van ACE-remmers leidt tot een afname van de progressie van nefropathie. Met het verschijnen van proteïnurie worden bloeddrukdoelen aangescherpt (tot 120/75 mm Hg).
■ Polyneuropathie. Neuropathie is een van de belangrijkste redenen voor de vorming van ulcera van de benen (diabetisch voet syndroom). De diagnose van perifere neuropathie wordt uitgevoerd op basis van een onderzoek naar vibratie en tactiele gevoeligheid. Bij de behandeling van pijnlijke vormen van perifere neuropathie worden tricyclische antidepressiva, carbamazepine, gebruikt.
■ Autonome neuropathie. De doelen van de behandeling zijn het elimineren van de symptomen van orthostatische hypotensie, gastroparese, enteropathie, erectiestoornissen en de neurogene blaas.
■ Retinopathie. Ongeveer 1/3 van de patiënten met nieuw gediagnosticeerde type 2 diabetes heeft retinopathie. Er is geen pathogenetische behandeling van diabetische retinopathie: laserfotocoagulatie wordt gebruikt om de progressie van proliferatieve diabetische retinopathie te verminderen.
■ Cataract. Diabetes wordt geassocieerd met de snelle ontwikkeling van cataract, compensatie van diabetes kan het proces van lensonacificatie vertragen.

Verdere behandeling van de patiënt

■ Zelfcontrole van glycemie - bij het debuut van de ziekte en dagelijks bij decompensatie.
■ Glyceerd hemoglobine - 1 keer in 3 maanden.
■ Biochemische analyse van bloed (totaal eiwit, cholesterol, triglyceriden, bilirubine, aminotransferasen, ureum, creatinine, kalium, natrium, calcium) - eenmaal per jaar.
■ Voltooi bloed en urine - één keer per jaar.
■ Bepaling van microalbuminurie - 2 keer per jaar sinds de diagnose diabetes.
■ Bloeddrukmonitoring - elke keer dat u een arts bezoekt.
■ ECG - 1 keer per jaar.
■ Consultatie van een cardioloog - 1 keer per jaar.
■ Onderzoek van de benen - bij elk bezoek aan de dokter.
■ Onderzoek door een oogarts (directe oftalmoscopie met een brede pupil) - eenmaal per jaar sinds de diagnose van diabetes mellitus, volgens aanwijzingen - vaker.
■ Raadpleging van een neuropatholoog - eenmaal per jaar sinds de diagnose diabetes.

Patiëntonderwijs

Het is noodzakelijk om de patiënt te trainen volgens het programma "School van een patiënt met diabetes mellitus type 2". Elke chronische ziekte vereist dat de patiënt begrijpt waar hij ziek is, wat hij tegenkomt en wat hij moet doen om invaliditeit te voorkomen en in noodgevallen. De patiënt moet worden georiënteerd in de tactieken van de behandeling en de parameters van zijn controle. Hij zou in staat moeten zijn om zelfbeheersing van de staat uit te oefenen (als het technisch mogelijk is) en de tactiek en volgorde van laboratorium- en fysieke controle van de ziekte kennen, proberen om de ontwikkeling van complicaties van de ziekte zelfstandig te voorkomen. Het programma voor patiënten met diabetes omvat lessen over algemene kwesties als diabetes, voeding, zelfcontrole, medicamenteuze behandeling en preventie van complicaties. Het programma is al 10 jaar actief in Rusland, bestrijkt alle regio's en artsen weten het. Actieve patiëntenvoorlichting leidt tot een verbeterd koolhydraatmetabolisme, gewichtsverlies en lipidemetabolisme.
De meest gebruikelijke methode voor zelfcontrole, zonder gebruik van hulpmiddelen, is het bepalen van glucose in het bloed met behulp van teststrips. Bij het aanbrengen van een druppel bloed op de teststrip, treedt een chemische reactie op die leidt tot een kleurverandering. Vervolgens wordt de kleur van de teststrook vergeleken met de kleurenschaal die is afgedrukt op de flacon waarin de teststroken zijn opgeslagen, en dus wordt het bloedglucosegehalte visueel bepaald. Deze methode is echter niet nauwkeurig genoeg.
Een effectiever middel voor zelfcontrole is het gebruik van bloedglucosemeters - individuele apparaten voor zelfcontrole. Bij gebruik van bloedglucosemeters is het analyseproces volledig geautomatiseerd. De analyse vereist een minimale hoeveelheid bloed. Bovendien worden bloedglucosemeters vaak geleverd met een geheugen waarmee u eerdere resultaten kunt vastleggen, wat handig is bij het bewaken van diabetes. Bloedglucosemeters zijn draagbaar, nauwkeurig en gemakkelijk te gebruiken. Momenteel zijn er vele soorten bloedglucosemeters. Alle soorten apparaten hebben hun eigen kenmerken in gebruik, die moeten worden gelezen door de instructies. Strips voor bloedglucosemeters, evenals visueel, zijn wegwerpbaar, terwijl voor een glucometer van een bepaald bedrijf alleen strips vervaardigd door de fabrikant geschikt zijn. Ideaal voor zelfcontrole - het meten van nuchtere bloedsuikerspiegel voor de hoofdmaaltijden en 2 uur na de maaltijd, voor het slapen gaan. Frequente meting van glycemie is noodzakelijk bij de selectie van de dosis tijdens insulinetherapie en decompensatie. Met het bereiken van compensatie en het ontbreken van een slechte gezondheid is meer zeldzame zelfcontrole mogelijk.
De bepaling van suiker in de urine is een minder informatieve manier om de conditie van het lichaam te beoordelen, omdat dit afhangt van de individuele "nierdrempel" en het gemiddelde niveau van suiker in het bloed voor de tijd na het laatste plassen weergeeft, en niet de werkelijke schommelingen in suiker in het bloed weergeeft.
Een andere methode van zelfcontrole is de bepaling van aceton in de urine. Als regel moet aceton in de urine worden bepaald als de bloedglucosewaarden gedurende een lange tijd 13,0 mmol / l overschrijden, of het glucosegehalte in de urine was 2% of hoger, evenals een plotselinge verslechtering van de gezondheid, met tekenen van diabetische ketoacidose (misselijkheid, braken, geur van aceton uit de mond, enz.) en in het geval van andere ziekten. Detectie van aceton in de urine wijst op het risico van het ontwikkelen van diabetische coma. In dit geval moet u onmiddellijk een arts raadplegen.

vooruitzicht

Het handhaven van een normaal glucoseniveau kan de ontwikkeling van complicaties vertragen of voorkomen.
De prognose wordt bepaald door de ontwikkeling van vasculaire complicaties. De frequentie van cardiovasculaire complicaties bij patiënten met diabetes (9,5-55%) overschrijdt significant die van de algemene bevolking (1,6 - 4,1%). Het risico op het ontwikkelen van coronaire hartziekte bij diabetische patiënten met gelijktijdige hypertensie binnen 10 jaar na de maaltijd neemt 14 keer toe. Bij patiënten met diabetes is de incidentie van laesies van de onderste ledematen met de ontwikkeling van gangreen en daaropvolgende amputatie dramatisch toegenomen.

Type 2 diabetes

Type 2 diabetes mellitus is een chronische ziekte die zich manifesteert door een verstoord koolhydraatmetabolisme met de ontwikkeling van hyperglycemie als gevolg van insulineresistentie en secretoire disfunctie van bètacellen, evenals lipidemetabolisme met de ontwikkeling van atherosclerose. Aangezien de belangrijkste doodsoorzaak en invaliditeit van patiënten complicaties van systemische atherosclerose zijn, wordt diabetes mellitus type 2 soms hart- en vaatziekte genoemd.

Type 2-diabetes is een multifactoriële ziekte met een erfelijke aanleg. De meeste patiënten met diabetes type 2 wijzen op de aanwezigheid van diabetes type 2 in de nabestaanden; in aanwezigheid van diabetes mellitus type 2 bij een van de ouders is de kans op de ontwikkeling ervan bij het nageslacht gedurende het leven 40%. Geen enkel gen, waarvan het polymorfisme de aanleg voor type 2-diabetes bepaalt, werd niet gedetecteerd. Van groot belang bij de implementatie van erfelijke aanleg voor type 2 diabetes zijn omgevingsfactoren, voornamelijk leefstijlkenmerken. Risicofactoren voor het ontwikkelen van diabetes type 2 zijn:

Pathogenetische diabetes type 2 is een heterogene groep van metabole stoornissen, en dit is precies wat bepalend is voor de significante klinische heterogeniteit. De pathogenese is gebaseerd op insulineresistentie (een afname van insuline-gemedieerd glucosegebruik door weefsels), die wordt geïmplementeerd tegen de achtergrond van disfunctie van de bètacelsecretie. Er is dus een disbalans in de insulinegevoeligheid van de insulinesecretie. De secretoire disfunctie van bètacellen is het vertragen van de "vroege" secretoire afgifte van insuline als reactie op een verhoging van de bloedglucosespiegels. In dit geval is de eerste (snelle) uitscheidingsfase, die bestaat in het ledigen van de blaasjes met opgehoopte insuline, vrijwel afwezig; De tweede (langzame) secretiefase wordt uitgevoerd als reactie op het constant stabiliseren van hyperglycemie, in de tonische modus, en ondanks de overmatige secretie van insuline normaliseert het glycemia-niveau op de achtergrond van insulineresistentie niet.

Hyperinsulinemie resulteert in een afname van de gevoeligheid en het aantal insulinereceptoren, evenals remming van post-receptor mechanismen die de effecten van insuline mediëren (insulineresistentie). De inhoud van de belangrijkste glucosetransporter in spier- en vetcellen (GLUT-4) wordt verminderd met 40% van de straten met viscerale obesitas en met 80% van de straten met type 2-diabetes. Vanwege de insulineresistentie van hepatocyten en portale hyperinsulinemie, treedt hyperproductie van glucose op in de lever en ontwikkelt zich hyperglycemie bij vasten, wat wordt waargenomen bij de meeste patiënten met type 2 diabetes, inclusief in de vroege stadia van de ziekte.

Hyperglycemie heeft op zichzelf een nadelig effect op de aard en het niveau van secretoire activiteit van bètacellen (glucosetoxiciteit). Lange tijd, gedurende vele jaren en decennia, leidt de bestaande hyperglycemie uiteindelijk tot de uitputting van de insulineproductie door bètacellen en kan de patiënt enkele symptomen van insulinedeficiëntie ervaren - gewichtsverlies, ketose met bijkomende infectieziekten. De resterende insulineproductie, die voldoende is om ketoacidose te voorkomen, is bijna altijd aanwezig bij diabetes type 2.

De prevalentie van diabetes type 2 varieert in verschillende landen en etnische groepen. Met de leeftijd neemt de incidentie van diabetes type 2 toe: bij volwassenen is de prevalentie van diabetes type 2 10%, bij 65-plussers 20%.

WHO voorspelt een toename van het aantal mensen met diabetes in de wereld met 122% in de komende 20 jaar (van 135 tot 300 miljoen). Dit komt door zowel de voortschrijdende vergrijzing van de bevolking. In de afgelopen jaren is er een significante "verjonging" geweest van type 2 diabetes en een toename van de incidentie bij kinderen.

In de meeste gevallen ontbreken gemarkeerde klinische manifestaties en wordt de diagnose vastgesteld door routinematige bepaling van het niveau van glycemie. De ziekte manifesteert zich meestal op 40-jarige leeftijd, terwijl de overgrote meerderheid van de patiënten obesitas en andere componenten van het metabool syndroom heeft. Patiënten klagen niet over een afname in prestaties, als daar geen andere redenen voor zijn. Klachten van dorst en polyurie bereiken zelden significante ernst. Heel vaak houden patiënten zich bezig met huid en vaginale jeuk en daarom wenden ze zich tot dermatologen en gynaecologen. Aangezien de echte manifestatie van diabetes mellitus type 2 tot diagnose vaak vele jaren is (gemiddeld ongeveer 7 jaar), worden veel patiënten op het moment van detectie van de ziekte in het klinische beeld gedomineerd door de symptomen en manifestaties van late complicaties van diabetes. Bovendien treedt de eerste behandeling van een patiënt met type 2 diabetes mellitus voor medische zorg zeer vaak op als gevolg van late complicaties. Patiënten kunnen dus worden opgenomen in chirurgische ziekenhuizen met ulceratieve letsels van de benen (diabetisch voet syndroom), behandeld in verband met een progressieve afname van het gezichtsvermogen naar oogartsen (diabetische retinopathie), opgenomen in het ziekenhuis met hartinfarcten, beroertes, waarbij de laesie van de beenvaten wordt vernietigd naar de instellingen waar zij voor het eerst verschijnen hyperglykemie.

De diagnose diabetes type 2 is in de overgrote meerderheid van de gevallen gebaseerd op de identificatie van straathyperglycemie met typische klinische tekenen van diabetes type 2 (obesitas, leeftijd ouder dan 40-45 jaar, een positieve familiegeschiedenis van type 2 diabetes, andere componenten van het metabool syndroom), bij afwezigheid van klinische en laboratorium tekenen van absolute insulinedeficiëntie (uitgesproken gewichtsverlies, ketose). De combinatie van de hoge prevalentie van type 2 diabetes mellitus, het langdurige, asymptomatische beloop en de mogelijkheid om de ernstige complicaties ervan te voorkomen onder de voorwaarde van vroege diagnose, bepalen de behoefte aan screening, d.w.z. een onderzoek uitvoeren om diabetes type 2 uit te sluiten bij personen zonder symptomen van de ziekte. De hoofdtest, zoals aangegeven, is om het niveau van nuchtere glucose te bepalen. Het wordt weergegeven in de volgende situaties:

HOOFDSTUK 7 DIABETES SUIKER

7.1. CLASSIFICATIE VAN DIABETES

Diabetes mellitus (DM) is een groep van metabole ziekten die worden gekenmerkt door hyperglycemie als gevolg van verminderde secretie en / of de effectiviteit van insulineactie. Chronische hyperglycemie die zich bij diabetes ontwikkelt, gaat gepaard met de ontwikkeling van complicaties van vele organen en systemen, voornamelijk uit het hart, bloedvaten, ogen, nieren en zenuwen. Diabetes treft in totaal 5-6% van de bevolking. In economisch ontwikkelde landen van de wereld om de 10-15 jaar, neemt het aantal patiënten met diabetes met 2 keer toe. De levensverwachting voor diabetes wordt met 10-15% verlaagd.

De oorzaken van diabetes lopen sterk uiteen. In de overgrote meerderheid van de gevallen ontwikkelt diabetes zich als gevolg van absolute insulinedeficiëntie (type 1 diabetes mellitus - DM-1), of als gevolg van een afname van de perifere insulinegevoeligheid van insuline in combinatie met disfunctionele β-celsecreties van de pancreas (type 2 diabetes mellitus - DM-2). In sommige gevallen is de toewijzing van een patiënt aan DM-1 of DM-2 moeilijk, maar in de praktijk is de compensatie van DM, en niet de exacte bepaling van het type, significanter. De etiologische classificatie identificeert vier belangrijke klinische klassen van diabetes (tabel 7.1).

De meest voorkomende diabetes-1 (clausule 7.5), diabetes-2 (paragraaf 7.6) en zwangerschapsdiabetes (paragraaf 7.9) worden in afzonderlijke hoofdstukken besproken. Andere specifieke soorten vormen slechts ongeveer 1% van de gevallen van diabetes. De etiologie en pathogenese van deze vormen van diabetes lijken meer bestudeerd in vergelijking met diabetes-1 en vooral diabetes-2. Een aantal varianten van diabetes zijn het gevolg van monogenisch overgeërfde genetische defecten in de functie van β-cellen. Deze omvatten verschillende opties voor autosomaal dominant overerfd MODY-syndroom (volwassenheid-begin diabetes van de jongere), die worden gekenmerkt door een overtreding, maar niet een gebrek aan insulinesecretie, met een normale gevoeligheid van perifere weefsels.

Table. 7.1. Classificatie van diabetes

Casuïstisch zelden zijn genetische defecten van insulinewerking geassocieerd met insulinereceptor-mutatie (leprechaunisme, Rabson-Mandehall-syndroom). Diabetes ontwikkelt zich van nature bij ziekten van de exocriene pancreas, wat leidt tot de vernietiging van β-cellen (pancreatitis, pancreathectomie, cystische fibrose, hemochromatose), evenals tot een aantal endocriene ziekten waarbij sprake is van een overmatige productie van controinsulaire hormonen (acromegalie, Cushing-syndroom). Geneesmiddelen en chemicaliën (vakor, pentamidine, nicotinezuur, diazoxide, enz.) Veroorzaken zelden diabetes, maar kunnen bijdragen aan de manifestatie en decompensatie van de ziekte bij mensen met insulineresistentie. Een aantal infectieziekten (rubella, cytomegalie, coxsackie en adenovirusinfectie) kan gepaard gaan met de vernietiging van β-cellen en bij de meerderheid van de patiënten worden immunogenetische markers van diabetes bepaald. Zeldzame vormen van immuun-gemedieerde diabetes omvatten diabetes die zich ontwikkelt bij patiënten met het stiff-rnan-syndroom (een auto-immuun neurologische aandoening), evenals diabetes als gevolg van het effect van auto-antilichamen tegen insulinereceptoren. Verschillende varianten van diabetes met verhoogde frequentie treden op wanneer

veel genetische syndromen, met name in Down syndromen, Klinefelter, Turner, Wolfram, Prader-Willi en verschillende anderen.

7.2. KLINISCHE ASPECTEN VAN DE FYSIOLOGIE VAN DE KOOLHYDRATENUITWISSELING

Insuline wordt gesynthetiseerd en uitgescheiden door de β-cellen van de eilandjes van Langerhans van de pancreas (PZHZH). Daarnaast scheiden de eilandjes van Langerhans glucagon (α-cellen), somatostatine (δ-cellen) en pancreaspolypeptide (PP-cellen) af. Hormonen van eilandcellen werken op elkaar in: glucagon stimuleert normaal de insulinesecretie en somatostatine remt de secretie van insuline en glucagon. Het insulinemolecuul bestaat uit twee polypeptideketens (A-keten - 21 aminozuren, B-keten - 30 aminozuren) (Fig. 7.1). Insulinesynthese begint met de vorming van prepro-insuline, dat wordt gesplitst door protease om pro-insuline te vormen. In de Golgi apparaatsecretiegranules wordt pro-insuline gesplitst in insuline en C-peptide, die tijdens exocytose in het bloed worden afgegeven (Fig. 7.2).

De belangrijkste stimulator van insulineafscheiding is glucose. De afgifte van insuline als reactie op een verhoging van de bloedglucosespiegels vindt plaats in twee fasen (Fig. 7.3). De eerste of acute fase duurt enkele minuten en deze wordt geassocieerd met het vrijkomen van accumulatief

Fig. 7.1. Diagram van de primaire structuur van het insulinemolecuul

Fig. 7.2. Insulinebiosyntheseschema

β-cel insuline tussen maaltijden. De tweede fase gaat door totdat het glycemische niveau de normale toedruppels bereikt (3,3-5,5 mmol / l). Op dezelfde manier beïnvloeden sulfonylureumgeneesmiddelen de β-cel.

Volgens het portaalsysteem bereikt insuline de lever - het belangrijkste doelwitorgaan. Leverreceptoren binden de helft van het uitgescheiden hormoon. De andere helft bereikt de systemische bloedsomloop en bereikt de spieren en het vetweefsel. De meeste insuline (80%) ondergaat een proteolytische afbraak in de lever, de rest in de nieren, en slechts een kleine hoeveelheid wordt direct door spier- en vetcellen gemetaboliseerd. Normaal PZHZH

Fig. 7.3. In twee fasen vrijkomen van insuline onder invloed van glucose

een volwassen persoon scheidt 35-50 U insuline per dag af, wat 0,6-1,2 U per 1 kg lichaamsgewicht is. Deze afscheiding is onderverdeeld in voedsel en basaal. Voedselinsuline secretie komt overeen met een postprandiale stijging van glucose, d.w.z. het zorgt voor de neutralisatie van de hyperglykemische werking van voedsel. De hoeveelheid voedingsinsuline komt ongeveer overeen met de hoeveelheid ingenomen koolhydraten - ongeveer 1-2,5 U

10-12 g koolhydraten (1 broodeenheid - HE). Basale insulinesecretie biedt een optimaal niveau van glycemie en anabolisme in de intervallen tussen maaltijden en tijdens de slaap. Basale insuline wordt uitgescheiden met een snelheid van ongeveer 1 U / uur, met langdurige fysieke inspanning of langdurig vasten neemt het aanzienlijk af. Voedingsinsuline is verantwoordelijk voor ten minste 50-70% van de dagelijkse productie van insuline (Fig. 7.4).

Insulinesecretie is niet alleen gevoelig, maar ook dagelijks

Fig. 7.4. Diagram van de dagelijkse productie van insuline is normaal

fluctuaties: de behoefte aan insuline neemt toe in de vroege ochtenduren en daalt vervolgens geleidelijk gedurende de dag. Dus voor het ontbijt op 1 XE wordt 2,0-2,5 U insuline uitgescheiden, voor de lunch - 1,0 - 1,5 U en voor het avondeten - 1,0 U. Een van de redenen voor deze verandering in insulinegevoeligheid is het hoge gehalte aan een aantal contra-insulinehormonen (voornamelijk cortisol) 's morgens, dat geleidelijk aan het minimum daalt aan het begin van de nacht.

De belangrijkste fysiologische effecten van insuline zijn de stimulatie van glucoseoverdracht door de celmembranen van insulineafhankelijke weefsels. De belangrijkste doelorganen van insuline zijn de lever, het vetweefsel en de spieren. Insuline-onafhankelijke weefsels, waarvan de glucose-inname niet afhankelijk is van de effecten van insuline, omvatten voornamelijk het centrale en perifere zenuwstelsel, vasculair endotheel, bloedcellen, enz. Insuline stimuleert de synthese van glycogeen in de lever en spieren, de synthese van vetten in de lever en vetweefsel, synthese eiwitten in de lever, spieren en andere organen. Al deze veranderingen zijn gericht op het gebruik van glucose, wat leidt tot een verlaging van het bloedspiegelniveau. De fysiologische antagonist van insuline is glucagon, dat de mobilisatie van glycogeen en vet uit het depot stimuleert; bij normaal veranderen de glucagonspiegels de wederzijdse insulineproductie.

De biologische effecten van insuline worden gemedieerd door de receptoren ervan, die zich op doelwitcellen bevinden. De insulinereceptor is een glycoproteïne bestaande uit vier subeenheden. Met een hoog niveau van insuline in het bloed, neemt het aantal receptoren op het neerwaartse regulatieprincipe af, wat gepaard gaat met een afname van de gevoeligheid van de cel voor insuline. Nadat insuline aan de celreceptor is gebonden, komt het resulterende complex de cel binnen. Verder veroorzaakt insuline in de spier- en vetcellen de mobilisatie van intracellulaire vesikels die de glucosetransporteur GLUT-4 bevatten. Dientengevolge, bewegen de blaasjes naar het celoppervlak, waar GLUT-4 fungeert als een glucose-inlaat. GLUT-4 heeft een soortgelijk effect op lichaamsbeweging.

7.3. LABORATORIUM DIAGNOSTIEK EN CRITERIA VOOR DE COMPENSATIE VAN DIABETES MELLITUS

Laboratoriumdiagnose van diabetes is gebaseerd op het bepalen van het niveau van bloedglucose, en de diagnostische criteria zijn hetzelfde voor iedereen

soorten en varianten van diabetes (tab. 7.2). Gegevens uit andere laboratoriumtests (glycosurieniveau, bepaling van het gehalte aan geglycosileerd hemoglobine) mogen niet worden gebruikt om de diagnose diabetes te verifiëren. De diagnose diabetes kan worden gesteld op basis van een dubbele detectie van een van de drie criteria:

1. Met duidelijke symptomen van diabetes (polyurie, polydipsie) en glucosespiegel in volledig capillair bloed van meer dan 11,1 mmol / l, ongeacht het tijdstip van de dag en de vorige maaltijd.

2. Wanneer het glucosegehalte in volledig capillair bloed op een lege maag meer dan 6,1 mmol / l is.

3. Als het glucosegehalte in volledig capillair bloed 2 uur na inname ligt, is 75 gram glucose (orale glucosetolerantietest) meer dan 11,1 mmol / l.

Table. 7.2. Criteria voor de diagnose van diabetes

De belangrijkste en belangrijkste test bij de diagnose van diabetes is het bepalen van het niveau van nuchtere glucose (minimaal 8 uur vasten). In de Russische Federatie wordt het niveau van glycemie meestal geschat in volbloed. Bepaling van het glucosegehalte wordt veel gebruikt in veel landen.

in bloedplasma. Orale glucosetolerantietest (OGTT, bepaling van glucoseniveau 2 uur na inname van 75 gram glucose opgelost in water) wordt in dit opzicht minder belangrijk. Op basis van OGTT wordt echter een gestoorde glucosetolerantie (IGT) vastgesteld. NTG wordt gediagnosticeerd als het glycemische niveau van volledig capillair bloed op een lege maag niet hoger is dan 6,1 mmol / l en 2 uur nadat de glucosebelasting hoger is dan 7,8 mmol / l, maar lager dan 11,1 mmol / l. Een andere optie is dat de overtreding van het koolhydraatmetabolisme verminderde nuchtere glucose (NGNT) is. Dit laatste wordt vastgesteld als het niveau van glycemie van volledig capillair bloed op een lege maag binnen 5,6-6,0 mmol / l ligt en 2 uur na de belasting met glucose lager dan 7,8 mmol / l). NTG en NGNT zijn nu verenigd door de term prediabetes, omdat in beide categorieën van patiënten er een hoog risico is op manifestatie van diabetes en de ontwikkeling van diabetische macroangiopathie.

Voor de diagnose van diabetes moet het niveau van glycemie worden bepaald met standaard laboratoriummethoden. Bij het interpreteren van de glycemische indicatoren moet er rekening mee worden gehouden dat op een lege maag het glucosegehalte in volledig veneus bloed overeenkomt met het niveau in volledig capillair bloed. Na een maaltijd of GWTT is het niveau in veneus bloed ongeveer 1,1 mmol / l lager dan in capillair bloed. Plasmaglucose is ongeveer 0.84 mmol / l hoger dan volbloed. Om de compensatie en adequaatheid van diabetestherapie te beoordelen, worden bloedglucosewaarden in capillair bloed bepaald met behulp van draagbare bloedglucosemeters door de patiënten zelf, hun familieleden of medisch personeel.

Bij elk type diabetes, evenals bij een significante glucosebelasting, kan glucosurie ontstaan, wat het gevolg is van overschrijding van de reabsorptiedrempel van glucose uit primaire urine. De glucose-reabsorptiedrempel varieert aanzienlijk individueel (≈ 9-10 mmol / l). Als een enkele indicator van glucosurie voor de diagnose van diabetes mag niet worden gebruikt. Normaal gesproken treedt glycosurie niet op, met uitzondering van gevallen van significante voedingsbelasting van geraffineerde koolhydraten.

De productie van ketonlichamen (aceton, acetoacetaat, β-hydroxybutyraat) wordt aanzienlijk versterkt met absolute insulinedeficiëntie. Met SD-1 decompensatie kan uitgesproken ketonurie worden bepaald (onderzocht met behulp van teststrips die in de urine worden gedruppeld). Lichte (traceer) ketonurie kan worden vastgesteld bij gezonde mensen met vasten en een koolhydraatvrij dieet.

Een belangrijke laboratoriumindicator, die wordt gebruikt voor de differentiële diagnose van soorten diabetes, en om de vorming van insulinedeficiëntie bij patiënten met diabetes te detecteren, is het niveau van C-peptide. Door het niveau van C-peptide in het bloed, kan men indirect het insuline-afscheidende vermogen van PZH P-cellen beoordelen. De laatste produceren pro-insuline, waaruit C-peptide wordt gesplitst voorafgaand aan secretie, dat het bloed in gelijke hoeveelheden met insuline binnengaat. Insuline is voor 50% gebonden in de lever en heeft een halfwaardetijd in perifeer bloed van ongeveer 4 minuten. Het C-peptide wordt door de lever niet uit de bloedbaan verwijderd en heeft een halfwaardetijd van bloed van ongeveer 30 minuten. Bovendien bindt het niet aan de periferie van celreceptoren. Daarom is het bepalen van het niveau van C-peptide een meer betrouwbare test voor het beoordelen van de functie van het eilandapparaat. Het niveau van C-peptide is het meest informatief om te verkennen op de achtergrond van stimulatiemonsters (na een maaltijd of de introductie van glucagon). De test is niet informatief als deze wordt uitgevoerd tegen de achtergrond van ernstige decompensatie van diabetes, omdat ernstige hyperglycemie een toxisch effect heeft op β-cellen (glucosetoxiciteit). Insulinetherapie gedurende meerdere dagen voorafgaand aan de testresultaten heeft geen effect.

Het hoofddoel van de behandeling van elk type diabetes is het voorkomen van late complicaties, die kunnen worden bereikt tegen de achtergrond van de stabiele compensatie in een aantal parameters (tabel 7.3). Het belangrijkste criterium voor de kwaliteit van koolhydraatmetabolisme-compensatie bij diabetes is het niveau van geglycosyleerd (geglycosyleerd) hemoglobine (HbA1c). Dit laatste is hemoglobine, niet-covalent geassocieerd met glucose. Glucose komt de erythrocyten onafhankelijk van insuline binnen, en hemoglobineglycosylatie is een onomkeerbaar proces en de mate is recht evenredig met de glucoseconcentratie waarmee het 120 dagen na het bestaan ​​in contact is geweest. Een klein deel van hemoglobine is geglycosyleerd en normaal; met diabetes kan het aanzienlijk worden verhoogd. Het niveau van HbA1c, in tegenstelling tot het niveau van glucose, dat voortdurend verandert, geeft integraal de glycemie weer gedurende de laatste 3-4 maanden. Het is met zo'n interval dat het wordt aanbevolen om het niveau van HbA1c te bepalen om de compensatie van diabetes te schatten.

Chronische hyperglycemie is niet de enige risicofactor voor de ontwikkeling en progressie van late complicaties van diabetes. In dit opzicht is de beoordeling van de compensatie gebaseerd op het complex

laboratorium en instrumentele onderzoeksmethoden (tabel 7.3). Naast de indicatoren die de toestand van het koolhydraatmetabolisme kenmerken, zijn de belangrijkste de bloeddruk en het lipidespectrum in het bloed.

Table. 7.3. Criteria voor vergoeding van diabetes

Naast de bovenstaande compensatiecriteria is een individuele aanpak nodig bij het plannen van de doelen van de behandeling van diabetes. De kans op de ontwikkeling en progressie van late complicaties van diabetes (vooral microangiopathie) neemt toe met de duur van de ziekte. Dus, als bij kinderen en jonge patiënten, waarvan de diabeteservaring later meerdere decennia kan bereiken, het noodzakelijk is om optimale glycemia-indicatoren te bereiken, dan verhoogt bij patiënten met diabetes die zich op oudere en oudere leeftijd manifesteren, ernstige euglycemische compensatie het risico van hypoglykemie aanzienlijk, niet altijd passend.

7.4. BEREIDINGEN VAN INSULINE EN INSULINTHERAPIE

Insulinepreparaten zijn van vitaal belang voor patiënten met DM-1; daarnaast ontvangt maximaal 40% van de patiënten met DM-2 ze. Veel voorkomende indicaties voor het voorschrijven van insulinetherapie voor diabetes, waarvan er vele elkaar daadwerkelijk overlappen, zijn:

1. Diabetes mellitus type 1

3. Ketoacidotische en hyperosmolaire coma

4. In geval van diabetes mellitus type 2:

- duidelijke tekenen van insulinedeficiëntie, zoals een progressieve afname in lichaamsgewicht en ketose, ernstige hyperglycemie;

- grote chirurgische ingrepen;

- Acute macrovasculaire complicaties (beroerte, hartinfarct, gangreen, enz.) En ernstige infectieziekten gepaard gaand met decompensatie van koolhydraatmetabolisme;

- nuchter bloedsuikerspiegel van meer dan 15-18 mmol / l;

- het gebrek aan stabiele compensatie, ondanks de benoeming van maximale dagelijkse doses van verschillende tabletten van hypoglycemische geneesmiddelen;

- late stadia van late complicaties van diabetes (ernstige polyneuropathie en retinopathie, chronische nierinsufficiëntie).

5. Het onvermogen om een ​​vergoeding voor zwangerschapsdiabetes te bereiken met behulp van een dieettherapie.

Van oorsprong kunnen insulinepreparaten in drie groepen worden ingedeeld:

• dierlijke insulines (varkens);

• menselijke insulines (semi-synthetisch, genetisch gemanipuleerd);

• insuline-analogen (lispro, aspart, glargine, detemir).

De vooruitgang van de menselijke insulineproductietechnologieën heeft ertoe geleid dat het gebruik van varkensinsuline (dat verschilt van humaan aminozuur) recentelijk aanzienlijk is afgenomen. Varkens-insuline kan worden gebruikt om humane insuline te produceren volgens een semi-synthetische methode, waarbij een ander aminozuur in zijn molecuul wordt vervangen. Genetisch gemanipuleerde menselijke insulines onderscheiden zich door de hoogste kwaliteit. Om ze te verkrijgen, is het humane genoomgebied dat verantwoordelijk is voor de synthese van insuline geassocieerd met het genoom van E. coli of een gistcultuur, waardoor de laatste humane insuline begint te produceren. Het creëren van insuline-analogen met behulp van permutaties van verschillende aminozuren was gericht op het verkrijgen van geneesmiddelen met een gegeven en meest gunstige farmacokinetiek. Dus, insuline lispro (Humalog) is analoog aan

Ultrakort werkende insuline, terwijl het hypoglycemische effect zich al na 15 minuten na de injectie ontwikkelt. Insuline-analoog glargine (Lantus) daarentegen wordt gekenmerkt door een langdurig effect dat een dag aanhoudt, terwijl het kinetische kenmerk van het geneesmiddel de afwezigheid is van uitgesproken pieken van concentratie in plasma. De meeste momenteel gebruikte preparaten van insuline en zijn analogen worden geproduceerd in een concentratie van 100 U / ml. Door de duur van de actie worden insulines verdeeld in 4 hoofdgroepen (tabel 7.4):

Table. 7.4. Farmacokinetiek van insulinepreparaten en analogen

1. Ultrakorte actie (lispro, aspart).

2. Kortwerkend (eenvoudige humane insuline).

3. De gemiddelde duur van de actie (insulines op een neutrale protamine Hagedorn).

4. Langwerkend (glargine, detemir).

5. Een mengsel van insuline met een verschillende werkingsduur (Novomix-30, Humulin-MH, Humalog-Mix-25).

Preparaten van ultrakorte werking [lispro (Humalog), aspart (Novorapid)] zijn analogen van insuline. Hun voordelen zijn de snelle ontwikkeling van het hypoglykemische effect na de injectie (na 15 minuten), wat een injectie vlak voor een maaltijd of zelfs onmiddellijk na een maaltijd mogelijk maakt, evenals een korte werkingsduur (minder dan 3 uur), wat het risico op hypoglycemie vermindert. Kortwerkende geneesmiddelen (eenvoudige insuline, insuline-regulier) zijn een oplossing die insuline bevat in een concentratie van 100 E / ml. Een eenvoudige insuline-injectie wordt 30 minuten vóór de maaltijd gedaan; de duur van de actie is ongeveer 4-6 uur. Ultrakorte en kortwerkende geneesmiddelen kunnen subcutaan, intramusculair en intraveneus worden toegediend.

Onder de geneesmiddelen met een gemiddelde werkingsduur gebruikten de meest gebruikte medicijnen op het neutrale protamine Hagedorn (NPH). NPH is een eiwit dat niet-covalent insuline absorbeert en de absorptie ervan uit het subcutane depot vertraagt. De effectieve duur van NPH-insuline is meestal ongeveer 12 uur; ze worden alleen subcutaan toegediend. NPH-insuline is een suspensie en daarom is het, in tegenstelling tot gewone insuline, troebel in een injectieflacon en bij langdurig staan ​​wordt een suspensie gevormd die vóór de injectie grondig moet worden gemengd. NPH-insulines, in tegenstelling tot andere langwerkende geneesmiddelen, kunnen in elke verhouding worden gemengd met kortwerkende insuline (eenvoudige insuline), terwijl de farmacokinetiek van de componenten van het mengsel niet zal veranderen, omdat NPH geen extra hoeveelheden eenvoudige insuline zal binden (figuur 7.5). Daarnaast wordt protamine gebruikt om standaardmengsels van insuline-analogen te bereiden (Novomix-30, Humalog-Mix-25).

Onder langwerkende geneesmiddelen worden momenteel insuline glargine analogen (Lantus) en detemir (Levemir) actief gebruikt. Een gunstig kenmerk van de farmacokinetiek van deze geneesmiddelen is dat ze, in tegenstelling tot NPH-insuline, zorgen voor een meer gelijke en langdurige inname van het geneesmiddel uit het subcutane depot. In dit opzicht kan glargine slechts eenmaal per dag worden toegediend, bijna onafhankelijk van het tijdstip van de dag.

Fig. 7.5. Farmacokinetiek van verschillende insulinepreparaten:

a) monocomponent; b) standaardmengsels van insuline

Naast monocomponent-insulinepreparaten worden standaardmengsels veel gebruikt in de klinische praktijk. In de regel hebben we het over mengsels van korte of ultrakorte insuline met insuline met een gemiddelde werkingsduur. Het geneesmiddel "Humuline-MH" bevat bijvoorbeeld in één fles van 30% eenvoudige insuline en 70% NPH-insuline; Novomix-30 bevat 30% insuline aspart en 70% kristallijne protamine insuline aspart suspensie; Humalog-Mix-25 bevat 25% insuline lispro en 75% protamine insuline lispro suspensie. het voordeel

standaardmengsels van insuline is de vervanging van twee injecties van één en een iets meer nauwkeurige dosering van de componenten van het mengsel; het nadeel is de onmogelijkheid van individuele dosering van individuele componenten van het mengsel. Dit bepaalt de voorkeur van het gebruik van standaardmengsels van insuline voor de behandeling van DM-2 of in de zogenaamde traditionele insulinetherapie (voorschrijven van vaste doses insuline), terwijl voor intensieve insulinetherapie (flexibele dosiskeuze afhankelijk van de glycemie en de hoeveelheid koolhydraten in voedsel) het de voorkeur heeft monocomponentpreparaten te gebruiken.

De sleutel tot succesvolle insulinetherapie is een duidelijke therapietrouw. Er zijn verschillende manieren om insuline toe te dienen. De eenvoudigste en meest betrouwbare methode is injectie met een insulinespuit. Een gemakkelijkere methode voor het toedienen van insuline is injecties met een spuitpen, een combinatie-instrument dat een insulinereservoir (patroon), een doseersysteem en een naald met een injector bevat.

Voor onderhoudstherapie (wanneer we niet praten over ernstige decompensatie van diabetes of kritieke aandoeningen), wordt insuline subcutaan geïnjecteerd. Injecties met kortwerkende insuline worden aanbevolen in het onderhuidse vetweefsel van de buik en langwerkende insuline in het weefsel van de dij of schouder (figuur 7.6a). Injecties worden diep in het subcutane weefsel gemaakt door middel van een wijd samengedrukte huid onder een hoek van 45 ° (Fig. 7.6 b). De patiënt moet worden aanbevolen om dagelijks plaatsen van insuline in hetzelfde gebied te veranderen om de ontwikkeling van lipodystrofie te voorkomen.

Factoren die van invloed zijn op de snelheid van insulineabsorptie uit het subcutane depot omvatten de dosis insuline (verhoging van de dosis verlengt de duur van de absorptie), injectieplaats (sneller absorberen van de buikvezel), omgevingstemperatuur (verwarmen en masseren de injectieplaats versnelt de absorptie).

Een complexere methode van toediening, die echter bij veel patiënten goede behandelingsresultaten mogelijk maakt, is het gebruik van een insulineafgifte-inrichting of een systeem voor continue subcutane toediening van insuline. De dispenser is een draagbaar apparaat dat bestaat uit een computer die de modus voor insulinetoediening instelt, evenals een insulinetoedieningssysteem dat langs een katheter en een miniatuurnaald in het subcutane deel loopt.

Fig. 7.6. Insuline-injecties: a) typische injectieplaatsen; b) de positie van de naald van de insulinespuit tijdens injectie

vetweefsel. Met behulp van de dispenser wordt continue basale toediening van insuline met een korte of ultrakorte werking (snelheid van 0,5-1 E / uur) uitgevoerd en voor het eten injecteert de patiënt, afhankelijk van het koolhydraatgehalte en glycemie-niveau, de noodzakelijke bolusdosis van dezelfde kortwerkende insuline. Het voordeel van insulinetherapie met een dispenser is de introductie van alleen insuline met een korte (of zelfs ultrakorte) werking, die op zich iets meer fysiologisch is, omdat de absorptie van langdurige insulinepreparaten grote fluctuaties ondergaat; daarom is de continue toediening van kortwerkende insuline een beter hanteerbaar proces. Het nadeel van insulinetherapie met een dispenser is de noodzaak om het apparaat constant te dragen, evenals de langdurige aanwezigheid van een injectienaald in het subcutane weefsel, waarvoor periodieke monitoring van het insulinetoedieningsproces vereist is. Insuline-therapie met een dispenser is in de eerste plaats geïndiceerd voor patiënten met DM-1, die klaar zijn om de techniek van het management onder de knie te krijgen. Vooral in dit opzicht dient men aandacht te schenken aan patiënten met een uitgesproken "dageraad" -fenomeen, evenals aan zwangere en zwangerschapsplanningspatiënten met diabetes mellitus en patiënten met diabetes.

met een ongeordende levensstijl (de mogelijkheid van een meer flexibel dieet).

7.5. DIABETES TYPE 1

DM-1 is een orgaanspecifieke auto-immuunziekte die leidt tot de vernietiging van insulineproducerende β-cellen van de eilandjes van het pancreas-syndroom, die zich manifesteren door een absoluut tekort aan insuline. In sommige gevallen hebben patiënten met duidelijke DM-1 geen markers van auto-immune β-celbeschadiging (idiopathische DM-1).

SD-1 is een ziekte met een genetische aanleg, maar de bijdrage aan de ontwikkeling van de ziekte is klein (bepaalt de ontwikkeling met ongeveer 1 / uur). De concordantie in identieke tweelingen in DM-1 is slechts 36%. De kans op het ontwikkelen van diabetes mellitus bij een kind met een zieke moeder is 1-2%, een vader is 3-6%, een broer of zus is 6%. Een of meer humorale markers van auto-immuun schade aan β-cellen, waaronder antilichamen tegen de pancreas eilandjes, antilichamen tegen glutamaat decarboxylase (GAD65) en antilichamen tegen tyrosine fosfatase (IA-2 en ΙΑ-2β), zijn te vinden bij 85-90% van de patiënten. Niettemin is het belangrijkste belang bij de vernietiging van P-cellen gehecht aan factoren van cellulaire immuniteit. DM-1 is geassocieerd met HLA-haplotypen zoals DQA en DQB, terwijl sommige HLA-DR / DQ-allelen predisponerend kunnen zijn voor de ontwikkeling van de ziekte, terwijl andere HL-DR / DQ-allelen beschermend zijn. Het wordt gecombineerd met een verhoogde incidentie van DM-1 met andere auto-immune endocriene (auto-immune thyroïditis, ziekte van Addison) en niet-endocriene ziekten zoals alopecia, vitiligo, de ziekte van Crohn, reumatische aandoeningen (tabel 7.5).

SD-1 manifesteert zich met de vernietiging van het auto-immuunproces van 80-90% van de β-cellen. De snelheid en intensiteit van dit proces kan aanzienlijk variëren. Meestal verloopt dit proces met een typisch verloop van de ziekte bij kinderen en jonge mensen vrij snel, gevolgd door een gewelddadige manifestatie van de ziekte, waarbij het begin van de eerste klinische symptomen tot de ontwikkeling van ketoacidose (tot aan ketoacidotische coma) slechts enkele weken kan duren.

Table. 7.5. Type 1 diabetes

Vervolg tabel. 7.5

In andere, veel zeldzamere gevallen, in de regel, bij volwassenen ouder dan 40 jaar, kan de ziekte latent optreden (latente auto-immuundiabetes van volwassenen - LADA), terwijl bij het begin van de ziekte dergelijke patiënten vaak gediagnosticeerd worden met diabetes mellitus en gedurende meerdere jaren Diabetes kan worden bereikt door sulfonylurea voor te schrijven. Maar in de toekomst, meestal na 3 jaar, zijn er tekenen van een absoluut tekort aan insuline (gewichtsverlies, ketonurie, ernstige hyperglycemie, ondanks het innemen van tabletten met suikerverlagende geneesmiddelen).

De basis van de pathogenese van DM-1, zoals genoemd, is absolute insulinedeficiëntie. Het onvermogen van glucose om de van insuline afhankelijke weefsels binnen te komen (vet en spier) leidt tot energietekort, waardoor lipolyse en proteolyse worden versterkt, waarmee het verlies van lichaamsgewicht wordt geassocieerd. Verhoogde glycemie veroorzaakt hyperosmolariteit, wat gepaard gaat met osmotische diurese en ernstige uitdroging. Onder omstandigheden van insulinedeficiëntie en energietekort, wordt de productie van contra-insulaire hormonen (glucagon, cortisol, groeihormoon), die ondanks de toenemende glycemie de stimulering van gluconeogenese veroorzaakt, geremd. Verhoogde lipolyse in vetweefsel leidt tot een significante toename van de concentratie van vrije vetzuren. Bij insulinetekort is de liposynthetische capaciteit van de lever onderdrukt en gratis

vetzuren beginnen betrokken te zijn bij ketogenese. De ophoping van ketonlichamen leidt tot de ontwikkeling van diabetische ketose en verdere ketoacidose. Bij een toenemende toename van uitdroging en acidose ontwikkelt zich een coma (zie rubriek 7.7.1), die bij afwezigheid van insulinetherapie en rehydratatie onvermijdelijk in de dood eindigt.

In diabetes-1 is ongeveer 1,5-2% van alle gevallen van diabetes verantwoordelijk en dit relatieve cijfer zal blijven dalen als gevolg van de snelle toename van de incidentie van diabetes-2. Het risico op het ontwikkelen van DM-1 in de loop van een leven van een lid van de blanke race is ongeveer 0,4%. De incidentie van DM-1 wordt met 3% per jaar verhoogd: met 1,5% als gevolg van nieuwe gevallen en met nog eens 1,5% als gevolg van een toename in de levensverwachting van patiënten. De prevalentie van DM-1 varieert afhankelijk van de etnische samenstelling van de populatie. Voor 2000 was het 0,02% in Afrika, 0,1% in Zuid-Azië, evenals in Zuid- en Midden-Amerika en 0,2% in Europa en Noord-Amerika. De incidentie van DM-1 is het hoogst in Finland en Zweden (30-35 gevallen per 100 duizend inwoners per jaar) en de laagste in Japan, China en Korea (respectievelijk 0,5-2,0 gevallen). De leeftijdspiek van de manifestatie van SD-1 komt overeen met ongeveer 10-13 jaar. In de meeste gevallen manifesteert SD-1 zich tot 40 jaar.

In typische gevallen, vooral bij kinderen en jongeren, debuteert DM-1 met een levendig klinisch beeld dat zich over meerdere maanden of zelfs weken ontwikkelt. De manifestatie van DM-1 kan infectieuze en andere geassocieerde ziekten veroorzaken. Gemeenschappelijk voor alle soorten diabetes zijn symptomen die gepaard gaan met hyperglycemie: polydipsie, polyurie, pruritus, maar met diabetes mellitus-1 zijn ze zeer uitgesproken. Dus gedurende de dag kunnen patiënten drinken en 5-10 liter vocht afgeven. Een specifiek symptoom voor DM-1, dat wordt veroorzaakt door een absoluut tekort aan insuline, is gewichtsverlies en bereikt gedurende 1-2 maanden 10-15 kg. Gekenmerkt door ernstige algemene en spierzwakte, verminderde prestaties, slaperigheid. Bij het begin van de ziekte kunnen sommige patiënten een verhoogde eetlust ervaren, die wordt vervangen door anorexia als zich ketoacidose ontwikkelt. De laatste wordt gekenmerkt door het verschijnen van de geur van aceton (of fruitgeur) uit de mond,

let op, braken, vaak buikpijn (pseudoperitonitis), ernstige uitdroging en eindigt met de ontwikkeling van een comateuze toestand (zie rubriek 7.7.1). In sommige gevallen is de eerste manifestatie van diabetes mellitus bij kinderen een progressieve verslechtering van het bewustzijn, inclusief coma, met geassocieerde ziekten, meestal infectieuze of acute chirurgische pathologie.

In relatief zeldzame gevallen van diabetes mellitus bij personen ouder dan 35-40 jaar (latente auto-immuundiabetes bij volwassenen) kan de ziekte minder duidelijk tot uiting komen (matige polydipsie en polyurie, geen verlies van lichaamsgewicht) en zelfs tijdens toevallige bepaling van glycemie toevallig worden vastgesteld. In deze gevallen wordt de patiënt in het begin vaak gediagnosticeerd met diabetes mellitus en worden tabletten voorgeschreven voor glucoseverlagende medicijnen (TSP), die al enige tijd een aanvaardbare compensatie voor diabetes bieden. Niettemin heeft de patiënt in de loop van verscheidene jaren (vaak meer dan een jaar) symptomen veroorzaakt door een toenemend absoluut insulinetekort: gewichtsverlies, het onvermogen om normale bloedglucosespiegels op de achtergrond van TSP te handhaven, ketose, ketoacidose.

Aangezien diabetes mellitus-1 een levendig ziektebeeld heeft en ook een relatief zeldzame ziekte is, wordt de screeningsbepaling van de bloedglucosespiegels om diabetes mellitus te diagnosticeren niet getoond. De kans dat de ziekte zich ontwikkelt in de naaste familieleden van patiënten is laag, wat, samen met het gebrek aan effectieve methoden voor de primaire preventie van diabetes mellitus-1, de ongeschiktheid bepaalt van het bestuderen van immunogenetische markers van de ziekte in hen. In de overgrote meerderheid van de gevallen is de diagnose van DM-1 gebaseerd op de identificatie van significante hyperglycemie bij patiënten met ernstige klinische manifestaties van absolute insulinedeficiëntie. OGTT voor de diagnose van DM-1 moet zeer zelden worden gedaan.

In twijfelgevallen (detectie van matige hyperglykemie bij afwezigheid van duidelijke klinische manifestaties, manifestatie op een relatief middelbare leeftijd), evenals voor het doel van differentiële diagnose met andere soorten diabetes, wordt de bepaling van het C-peptideniveau (basaal en 2 uur na inname van voedsel) gebruikt. Indirecte diagnostische waarde in twijfelgevallen kan de definitie hebben van immunologische markers van DM-1 - antilichamen tegen eilandjes

PZHZH, glutamaatdecarboxylase (GAD65) en tyrosinefosfatase (IA-2 en IA-2β). Differentiële diagnose van DM-1 en DM-2 worden gepresenteerd in de tabel. 7.6.

Table. 7.6. Differentiële diagnose en verschillen van diabetes mellitus-1 en diabetes mellitus-2

De behandeling van elke vorm van diabetes is gebaseerd op drie basisprincipes: hypoglycemische therapie (met diabetes-1 - insulinetherapie), voeding en patiënteneducatie. Insuline therapie met diabetes mellitus is substituut en het doel is om de imitatie van de fysiologische hormoonproductie te maximaliseren om de vastgestelde compensatiecriteria te bereiken (Tabel 7.3). Intensieve insulinetherapie ligt het dichtst bij de fysiologische secretie van insuline. De behoefte aan insuline, die overeenkomt met zijn basale secretie, wordt geleverd door twee injecties met insuline van gemiddelde duur ('s ochtends en' s avonds) of één injectie langwerkende insuline (glargine). De totale dosis basale insuline

Lina mag niet de helft van de totale dagelijkse behoefte aan het medicijn overschrijden. De insuline- of bolusafscheiding van insuline wordt vóór elke maaltijd vervangen door insuline-injecties met een korte of ultrakorte werking, terwijl de dosis wordt berekend op basis van de hoeveelheid koolhydraten, die tijdens de aanstaande maaltijd moet worden ingenomen, en het beschikbare glycemie-niveau dat voorafgaand aan elke injectie door de patiënt met een glucometer is bepaald. insuline (Fig. 7.7).

Het geschatte schema van intensieve insulinetherapie, dat bijna elke dag zal veranderen, kan als volgt worden gepresenteerd. Aangenomen wordt dat de dagelijkse behoefte aan insuline ongeveer 0,5-0,7 U per 1 kg lichaamsgewicht is (voor een patiënt met een lichaamsgewicht van 70 kg, ongeveer 35-50 U). Ongeveer 1 / s - 1/2 van deze dosis is insuline met verlengde werking (20 - 25 U), 1/2 - 2 / s insuline met korte of ultrakorte werking. De dosis NPH-insuline is verdeeld in 2 injecties: 's morgens 2 / s van de dosis (12 U),' s avonds - 1 / s (8-10 U).

Het doel van de eerste fase van de selectie van insulinetherapie is de normalisatie van nuchtere glucosewaarden. De avonddosis NPH-insuline wordt meestal toegediend om 22-23 uur, de ochtend samen met injectie van kortwerkende insuline vóór het ontbijt. Wanneer u de avonddosis NPH-insuline selecteert, moet u rekening houden met de mogelijkheid om een ​​aantal te ontwikkelen

Fig. 7.7. Intensieve insulinetherapie regeling

genoeg typische fenomenen. De reden voor hyperglycemie in de ochtend kan een gebrek aan een langwerkende insulinedosis zijn, omdat tegen de ochtend de behoefte aan insuline aanzienlijk toeneemt (het fenomeen 'morning dawn'). Naast de ontoereikendheid van de dosis kan het overschot leiden tot hyperglycemie in de ochtend - het fenomeen Somogy (Somogyi), post-hypoglycemische hyperglycemie. Dit fenomeen wordt verklaard door het feit dat de maximale gevoeligheid van weefsels voor insuline wordt waargenomen tussen 2 en 4 uur 's nachts. Het was op dit moment dat het niveau van de belangrijkste contra-insulinehormonen (cortisol, groeihormoon, enz.) Normaal het laagste is. Als de insuline-dosis 's avonds met verlengde werking excessief is, ontwikkelt zich op dit moment hypoglycemie. Klinisch kan het slechte slaap manifesteren met nachtmerries, onbewuste acties in de slaap, ochtendhoofdpijn en vermoeidheid. De ontwikkeling van hypoglycemie op dit moment veroorzaakt een aanzienlijke compensatoire vrijmaking van glucagon en andere contrainsulinehormonen, gevolgd door hyperglycemie in de ochtenduren. Als het in deze situatie niet is om te verminderen, maar om de dosis verlengde insuline die 's avonds wordt gegeven te verhogen, zullen nachthypoglycemie en ochtendhyperglycemie verergeren, wat uiteindelijk kan leiden tot chronisch insuline-overdosesyndroom (Somogy-syndroom), een combinatie van obesitas met chronische decompensatie van diabetes, vaak hypoglycemie en progressieve late complicaties. Om het Somoggia-fenomeen te diagnosticeren, moet de bloedsuikerspiegel ongeveer om 3 uur 's ochtends worden onderzocht, wat een integraal onderdeel is van de selectie van insulinetherapie. Als de verlaging van de dosis 's avonds van NPH naar een kluis met betrekking tot de ontwikkeling van hypoglykemie' s morgens in de ochtend gepaard gaat met een vroege ochtend (6-7 uur), moet de patiënt 's nachts normale glycemie blijven behouden.

De tweede injectie met NPH-insuline gebeurt meestal vóór het ontbijt, samen met een ochtendinjectie van korte (ultrakorte) insuline. In dit geval wordt de dosis voornamelijk geselecteerd op basis van de glycemische niveau-indicatoren vóór de belangrijkste dagelijkse maaltijden (lunch, diner); daarnaast kan het de ontwikkeling van hypoglycemie in de intervallen tussen maaltijden beperken, bijvoorbeeld 's middags, tussen ontbijt en lunch.

De volledige insulinedosis van langdurige werking (glargine) wordt één keer per dag toegediend, het maakt niet uit op welk tijdstip. kinetica

insuline glargine en detemir zijn gunstiger in termen van het risico op hypoglycemie, inclusief nachtelijke.

De insulinedosis van een korte of ultrakorte actie, zelfs op de eerste dag dat de patiënt insuline neemt, is afhankelijk van de hoeveelheid geconsumeerde koolhydraten (broodeenheden) en het niveau van glycemie vóór injectie. Conventioneel, op basis van het dagelijkse ritme van insulinesecretie is normaal, ongeveer 1 /4 een dosis kortwerkende insuline (6-8 U) wordt gegeven voor het avondeten, de resterende dosis is ongeveer gelijk verdeeld voor ontbijt en lunch (10-12 IE). Hoe hoger het aanvangsniveau van glycemie, hoe minder het zal dalen per eenheid geïnjecteerde insuline. Injectie van kortwerkende insuline gebeurt 30 minuten vóór een maaltijd, ultrakorte actie vlak voor een maaltijd of zelfs direct na een maaltijd. De adequaatheid van de dosis kortwerkende insuline wordt bepaald door de indicatoren van glycemie 2 uur na een maaltijd en vóór de volgende maaltijd.

Om de insulinedosis tijdens intensieve insulinetherapie te berekenen, is het voldoende om het aantal HE's te tellen, alleen op basis van de koolhydraatcomponent. In dit geval worden niet alle koolhydraathoudende producten in aanmerking genomen, maar alleen de zogenaamde telbare. Deze laatste omvatten aardappelen, graanproducten, fruit, vloeibare zuivelproducten en zoete producten. Producten met niet-verteerbare koolhydraten (de meeste groenten) worden niet in aanmerking genomen. Er zijn speciale uitruistabellen ontwikkeld waarmee, door de hoeveelheid koolhydraten in XE tot expressie te brengen, de vereiste insulinedosis kan worden berekend. Eén XE komt overeen met 10-12 g koolhydraten (tabel 10.7).

Na een maaltijd met 1 XE neemt het glykemische niveau toe met 1,6-2,2 mmol / l, d.w.z. ongeveer evenveel als het niveau van glucose afneemt met de introductie van 1 eenheid insuline. Met andere woorden, voor elke XE in het voedsel dat u van plan bent te eten, moet u vooraf (afhankelijk van het tijdstip) ongeveer 1 U insuline invoeren. Daarnaast is het noodzakelijk om rekening te houden met de resultaten van zelfcontrole van de bloedglucosespiegels, die vóór elke injectie wordt uitgevoerd, en de tijd van de dag (ongeveer 2 eenheden insuline per 1 XE in de ochtend en tijdens de lunch, 1 eenheden per 1 XE - voor het avondeten). Dus als hyperglycemie wordt gedetecteerd, moet de insulinedosis berekend op basis van de aanstaande maaltijd (afhankelijk van het aantal XE) worden verhoogd en omgekeerd, als hypoglycemie wordt gedetecteerd, wordt minder insuline geïnjecteerd.

Table. 7.7. Equivalente vervanging van producten die 1 XE vormen

Als een patiënt bijvoorbeeld 30 minuten vóór een gepland diner met 5 XE, de bloedglucosewaarde 7 mmol / l is, moet hij 1 U insuline invoeren om de bloedsuikerspiegel te laten dalen tot een normaal niveau: van 7 mmol / l tot ongeveer 5 mmol / l. Bovendien moet 5 E insuline worden toegevoegd om 5 XE te dekken. De patiënt zal in dit geval dus 6 eenheden insuline van korte of ultrakorte actie invoeren.

Na de manifestatie van DM-1 en het begin van insulinetherapie gedurende een voldoende lange tijd, kan de behoefte aan insuline klein zijn en minder zijn dan 0,3-0,4 U / kg. Deze periode wordt de remissiefase of 'huwelijksreis' genoemd. Na een periode van hyperglycemie en ketoacidose, die de insulinesecretie met 10-15% van de resterende β-cellen onderdrukken, herstelt de compensatie voor hormonale en metabolische aandoeningen door insuline te injecteren de functie van deze cellen, die vervolgens insuline op het minimumniveau aannemen. Deze periode kan van enkele weken tot meerdere jaren duren, maar uiteindelijk, als gevolg van de auto-immune vernietiging van de resterende β-cellen, eindigt de huwelijksreis.

Het dieet van diabetes mellitus-1 bij getrainde patiënten met ervaring in zelfcontrole en keuze van de insulinedosis kan worden geliberaliseerd, d.w.z. vrij naderen. Als de patiënt niet te zwaar of te licht is, zou het dieet moeten zijn

isocalorische. De hoofdcomponent van voedsel in diabetes-1 zijn koolhydraten, die ongeveer 65% van de dagelijkse calorieën zouden moeten uitmaken. De voorkeur moet worden gegeven aan producten die complexe, langzaam opneembare koolhydraten bevatten, evenals producten die rijk zijn aan voedingsvezels. Producten met koolhydraten (meel, zoet) moeten worden vermeden. Het aandeel eiwitten moet worden teruggebracht tot 10-35%, waardoor het risico op microangiopathie en de hoeveelheid vet wordt verminderd - tot 25-35%, terwijl de marginale vetten goed zijn voor maximaal 7% van de calorieën, wat het risico op atherosclerose vermindert. Bovendien is het noodzakelijk om alcoholische dranken, vooral sterke dranken, te vermijden.

Een integraal onderdeel van het werken met een patiënt met DM-1 en de sleutel tot de effectieve vergoeding ervan is patiënteneducatie. Gedurende de gehele levensduur moet de patiënt onafhankelijk van elkaar dagelijks, afhankelijk van talrijke factoren, de insulinedosis veranderen. Vanzelfsprekend vereist dit het bezit van bepaalde vaardigheden die de patiënt moet worden onderwezen. De 'school van de patiënt met diabetes mellitus-1' is georganiseerd in endocrinologische ziekenhuizen of poliklinisch en bestaat uit 5-7 gestructureerde klassen waarin de arts of een speciaal opgeleide verpleegster interactief verschillende visuele hulpmiddelen gebruikt om de patiënten de beginselen van zelfbeheersing bij te brengen.

Bij afwezigheid van insulinetherapie zal een patiënt met DM-1 onvermijdelijk sterven aan ketoacidose-coma. Bij ontoereikende insulinetherapie, waartegen de criteria voor compensatie van diabetes niet worden behaald en de patiënt zich in een toestand van chronische hyperglycemie bevindt (tabel 7.3), beginnen late complicaties zich te ontwikkelen en vorderen (paragraaf 7.8). Bij diabetes mellitus-1 zijn de manifestaties van diabetische microangiopathie (nefropathie en retinopathie) en neuropathie (diabetische voetsyndroom) in dit opzicht van het grootste klinische belang. Macroangiopathie met diabetes mellitus op de voorgrond is relatief zeldzaam.

7.6. DIABETES TYPE 2

Type 2 diabetes mellitus is een chronische ziekte die zich manifesteert door een verstoord koolhydraatmetabolisme met de ontwikkeling van hyperglykemie als gevolg van insulineresistentie en β-cel secretoire disfunctie,

evenals lipidemetabolisme met de ontwikkeling van atherosclerose. Aangezien de hoofdoorzaak van overlijden en invaliditeit van patiënten complicaties van systemische atherosclerose zijn, wordt DM-2 soms cardiovasculaire aandoening genoemd.

Table. 7.8. Type 2 diabetes

SD-2 is een multifactoriële aandoening met een erfelijke aanleg. Concordantie over DM-2 voor identieke tweelingen bereikt 80% of meer. De meeste patiënten met diabetes-2 geven de aanwezigheid van diabetes-2 in de directe familie aan; in aanwezigheid van DM-2 in een van de ouders is de kans dat het zich ontwikkelt in een nakomeling gedurende het leven 40%. Geen enkel gen, waarvan het polymorfisme de gevoeligheid voor DM-2 bepaalt, werd gedetecteerd. Van groot belang bij de implementatie van genetische aanleg voor diabetes mellitus-2 spelen omgevingsfactoren, voornamelijk, vooral levensstijl. Risicofactoren voor de ontwikkeling van diabetes mellitus zijn:

- obesitas, met name visceraal (zie rubriek 11.2);

- etniciteit (vooral bij het veranderen van de traditionele manier van leven naar het westen);

- SD-2 bij de nabestaanden;

- sedentaire levensstijl;

- kenmerken van het dieet (hoog verbruik van geraffineerde koolhydraten en een laag vezelgehalte);

Pathogenetisch is DM-2 een heterogene groep van metabole stoornissen, en dit is precies wat bepalend is voor de significante klinische heterogeniteit. De pathogenese is gebaseerd op insulineresistentie (een afname van insuline-gemedieerd glucosegebruik door weefsels), die wordt gerealiseerd tegen de achtergrond van β-cel secretoire disfunctie. Er is dus een disbalans in insulinegevoeligheid en insulinesecretie. Uitscheidingsstoornis van β-cellen is het vertragen van de "vroege" afgifte van secretie van insuline als reactie op een toename in bloedglucoseniveaus. In dit geval is de eerste (snelle) uitscheidingsfase, die bestaat in het ledigen van de blaasjes met opgehoopte insuline, vrijwel afwezig; De tweede (langzame) uitscheidingsfase wordt uitgevoerd als reactie op het constant stabiliseren van hyperglycemie, in de tonische modus, en ondanks de overmatige secretie van insuline normaliseert het glycemie-niveau ten opzichte van insulineresistentie niet (Fig. 7.8).

Het gevolg van hyperinsulinemie is een afname van de gevoeligheid en het aantal insulinereceptoren, evenals remming

postreceptormechanismen die de effecten van insuline mediëren (insulineresistentie). De inhoud van de belangrijkste glucosetransporter in spier- en vetcellen (GLUT-4) is met 40% verminderd bij patiënten met viscerale obesitas en met 80% bij diabetespatiënten met diabetes-2. Vanwege de insulineresistentie van hepatocyten en portale hyperinsulinemie, treedt hyperproductie van glucose op in de lever en ontwikkelt zich hyperglycemie bij vasten, die wordt gedetecteerd bij de meerderheid van de patiënten met DM-2, inclusief in de vroege stadia van de ziekte.

Hyperglycemie heeft op zichzelf een negatieve invloed op de aard en het niveau van de β-cel secretoire activiteit (glucose-toxiciteit). Lange tijd, gedurende vele jaren en decennia, leidt de bestaande hyperglycemie uiteindelijk tot de uitputting van de insulineproductie door β-cellen en kan de patiënt enkele symptomen van insulinedeficiëntie ervaren - gewichtsverlies, ketose met bijkomende infectieziekten. De resterende productie van insuline, die voldoende is om ketoacidose te voorkomen, wordt bijna altijd met DM-2 geconserveerd.

Diabetes-2 bepaalt de epidemiologie van diabetes in het algemeen, omdat het ongeveer 98% van de gevallen van deze ziekte vertegenwoordigt. De prevalentie van DM-2 varieert in verschillende landen en etnische groepen. In het Europees

Fig. 7.8. Uitscheidingsstoornis van β-cellen in type 2 diabetes mellitus (prolaps van de 1e snelle fase van insulinesecretie)

landen, de VS en de Russische Federatie, maakt het ongeveer 5-6% van de bevolking uit. Met de leeftijd neemt de incidentie van diabetes-2 toe: bij volwassenen is de prevalentie van diabetes-2 10%, bij 65-plussers 20%. De incidentie van diabetes mellitus-2 is 2,5 keer hoger bij de inwoners van Amerika en de Hawaiiaanse eilanden; bij de Pima-indianen (Arizona), bereikt het 50%. Onder de plattelandsbevolking van India, China, Chili en Afrikaanse landen die een traditionele levensstijl leiden, is de prevalentie van DM-2 erg laag (minder dan 1%). Aan de andere kant, onder migranten naar westerse industrielanden, bereikt het een significant niveau. Dus, onder immigranten uit India en China, woonachtig in de VS en het VK, bereikt de prevalentie van DM-2 12-15%.

WHO voorspelt een toename van het aantal mensen met diabetes in de wereld met 122% in de komende 20 jaar (van 135 tot 300 miljoen). Dit komt zowel door de toenemende vergrijzing van de bevolking als door de verspreiding en verergering van de verstedelijkte levensstijl. In de afgelopen jaren was er een significante "verjonging" van DM-2 en een toename van de incidentie bij kinderen.

In de meeste gevallen ontbreken gemarkeerde klinische manifestaties en wordt de diagnose vastgesteld door routinematige bepaling van het niveau van glycemie. De ziekte manifesteert zich meestal op 40-jarige leeftijd, terwijl de overgrote meerderheid van de patiënten obesitas en andere componenten van het metabool syndroom heeft (zie paragraaf 11.2). Patiënten klagen niet over een afname in prestaties, als daar geen andere redenen voor zijn. Klachten van dorst en polyurie bereiken zelden significante ernst. Heel vaak houden patiënten zich bezig met huid en vaginale jeuk en daarom wenden ze zich tot dermatologen en gynaecologen. Sinds de feitelijke manifestatie van diabetes-2 tot diagnose duurt het vaak vele jaren (gemiddeld ongeveer 7 jaar), in veel patiënten op het moment van detectie van de ziekte domineren symptomen en manifestaties van late complicaties van diabetes in het klinische beeld. Bovendien komt de eerste behandeling van een patiënt met diabetes-2 voor medische zorg heel vaak voor als gevolg van late complicaties. Zo kunnen patiënten worden opgenomen in chirurgische ziekenhuizen met ulceratieve letsels van de benen (diabetisch voet syndroom), verwezen naar oftalmologen (diabetische retinopathie) in verband met een progressieve vermindering van het gezichtsvermogen, gehospitaliseerd met hartaanvallen, beroerte

Tami, vernietigend letsel van de vaten van de benen in de instelling, waar ze voor het eerst hyperglycemie vonden.

Diagnostische criteria, uniform voor alle soorten diabetes, worden gepresenteerd in paragraaf 7.3. In de overgrote meerderheid van de gevallen is de diagnose van diabetes-2 gebaseerd op de detectie van hyperglykemie bij patiënten met typische klinische symptomen van diabetes-2 (obesitas, leeftijd ouder dan 40-45 jaar, positieve familiegeschiedenis van diabetes-2, andere componenten van het metabool syndroom), bij afwezigheid van klinische en laboratoriumtekens. absolute insulinedeficiëntie (uitgesproken gewichtsverlies, ketose). De combinatie van de hoge prevalentie van diabetes mellitus 2, het langdurige asymptomatische beloop en de mogelijkheid om de ernstige complicaties te voorkomen, mits vroege diagnose bepaalt de behoefte aan screening, d.w.z. een onderzoek uitvoeren om DM-2 uit te sluiten bij individuen zonder symptomen van de ziekte. De hoofdtest, zoals aangegeven, is om het niveau van nuchtere glucose te bepalen. Het wordt weergegeven in de volgende situaties:

1. Alle personen ouder dan 45 jaar, met name met een overgewicht aan lichaamsgewicht (BMI van meer dan 25 kg / m 2) met een interval van 3 jaar.

2. Op jongere leeftijd met een extra lichaamsgewicht (BMI van meer dan 25 kg / m 2) en bijkomende risicofactoren, waaronder:

- sedentaire levensstijl;

- SD-2 bij de nabestaanden;

- nationaliteit met een hoog risico op het ontwikkelen van diabetes-2 (Afro-Amerikanen, Hispanics, Native Americans, etc.);

- vrouwen die zijn bevallen van een kind met een lichaamsgewicht van meer dan 4 kg en / of met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes;

- arteriële hypertensie (≥ 140/90 mm Hg);

- HDL-niveau> 0,9 mmol / L en / of triglyceriden> 2,8 mmol / L;

- polycysteus ovariumsyndroom;

Een significante toename in de incidentie van diabetes-2 bij kinderen dicteert de noodzaak voor screening om het niveau van glycemie bij kinderen en adolescenten te bepalen (vanaf 10 jaar met een interval van 2 jaar of vanaf

puberteit, als het op een eerdere leeftijd plaatsvond), behorend tot hoogrisicogroepen, waaronder kinderen met een bovenmatig lichaamsgewicht (BMI en / of lichaamsgewicht> 85 percentiel, overeenkomend met leeftijd, of gewicht boven 120% ten opzichte van ideaal) in combinatie met twee mogelijke aanvullende risicofactoren:

• SD-2 bij familieleden van de eerste of tweede familierelijn;

• behorend tot landen met een hoog risico;

• klinische manifestaties geassocieerd met insulineresistentie (acanthosis nigricans, arteriële hypertensie, dyslipidemie);

• Diabetes, inclusief zwangerschap, bij de moeder.

De differentiële diagnose van DM-2 en DM-1 heeft de grootste klinische betekenis, waarvan de principes worden beschreven in deel 7.5 (tabel 7.6). Zoals aangegeven, is het in de meeste gevallen gebaseerd op gegevens uit het klinische beeld. In gevallen waarin het vaststellen van het type diabetes moeilijk is, of als er een verdenking is van een zeldzame variant van diabetes, inclusief in het kader van erfelijke syndromen, is de belangrijkste praktische vraag die moet worden beantwoord of de patiënt insulinetherapie nodig heeft.

De belangrijkste componenten van de behandeling van diabetes mellitus zijn: dieettherapie, verhoogde fysieke activiteit, hypoglycemische therapie, preventie en behandeling van late complicaties van diabetes. Aangezien de meerderheid van de patiënten met DM-2 zwaarlijvig is, moet het dieet gericht zijn op het verminderen van het gewicht (hypocalorisch) en het voorkomen van late complicaties, met name macroangiopathie (atherosclerose). Een caloriearm dieet is noodzakelijk voor alle patiënten met een overgewicht (BMI 25-29 kg / m 2) of obesitas (BMI> 30 kg / m 2). In de meeste gevallen zou men moeten aanbevelen om de dagelijkse energie-inname te verlagen tot 1.000 - 1.200 kcal voor vrouwen en tot 1.200 - 1.600 kcal voor mannen. De aanbevolen verhouding van de belangrijkste voedselcomponenten in DM-2 is vergelijkbaar met die in DM-1 (koolhydraten - 65%, eiwitten 10-35%, vetten tot 25-35%). Alcoholgebruik moet worden beperkt vanwege het feit dat het een belangrijke bron van extra calorieën is, daarnaast is de inname van alcohol tegen de achtergrond van

Sulfonylureum en insuline kunnen hypoglykemie veroorzaken (zie 7.7.3).

Aanbevelingen voor verhoogde fysieke activiteit moeten geïndividualiseerd worden. In het begin wordt aërobe oefening (wandelen, zwemmen) met een gemiddelde intensiteit van 30-45 minuten 3-5 keer per dag (ongeveer 150 minuten per week) aanbevolen. In de toekomst is een geleidelijke toename van de fysieke inspanning nodig, die het lichaamsgewicht aanzienlijk vermindert en normaliseert. Bovendien helpt fysieke inspanning om de insulineresistentie te verminderen en een hypoglycemisch effect te hebben. De combinatie van dieettherapie en de uitbreiding van fysieke activiteit zonder het gebruik van glucoseverlagende medicijnen, stelt u in staat om compensatie voor diabetes te handhaven overeenkomstig de vastgestelde doelen (tabel 7.3) bij ongeveer 5% van de patiënten met diabetes-2.

De voorbereidingen voor glucose-verlagende therapie voor diabetes mellitus-2 kunnen worden onderverdeeld in vier hoofdgroepen.

I. Geneesmiddelen die bijdragen tot de vermindering van de insulineresistentie (sensibilisatoren). Deze groep omvat metformine en thiazolidinedionen. Metformine is de enige momenteel gebruikte drug uit de biguanidegroep. De belangrijkste componenten van zijn werkingsmechanisme zijn:

1. Onderdrukking van gluconeogenese in de lever (afname van glucoseproductie door de lever), wat leidt tot een afname van nuchtere glucosewaarden.

2. Verminderde insulineresistentie (verhoogd glucosegebruik door perifere weefsels, voornamelijk spieren).

3. Activering van anaerobe glycolyse en vermindering van glucose-opname in de dunne darm.

Metformine is een medicijn van de eerste keuze voor glucoseverlagende therapie bij patiënten met diabetes 2, obesitas en hyperglycemie bij vasten. De startdosis is 500 mg 's avonds of tijdens het avondeten. In de toekomst neemt de dosis geleidelijk toe tot 2-3 gram in 2-3 doses. Onder de bijwerkingen zijn relatief frequente dyspeptische symptomen (diarree), die in de regel van voorbijgaande aard zijn en vanzelf voorbijgaan na 1-2 weken na inname van het medicijn. Aangezien metformine geen stimulerend effect heeft op de insulineproductie, is er, tegen de achtergrond van monotherapie met dit geneesmiddel, geen sprake van hypoglykemie.

ontwikkelen (de werking ervan wordt aangeduid als antihyperglycemisch en niet als hypoglycemisch). Contra-indicaties voor de benoeming van metformine zijn zwangerschap, ernstig hartfalen, leverfalen, nierfalen en andere orgaanfalen, evenals hypoxische toestanden van een andere genese. Een zeer zeldzame complicatie die optreedt bij het voorschrijven van metformine zonder rekening te houden met de bovenstaande contra-indicaties is melkzuuracidose, een gevolg van de hyperactivering van anaerobe glycolyse.

Thiazolidinedionen (pioglitazon, rosiglitazon) zijn agonisten van y-receptoren die worden geactiveerd door een peroxisoomproliferator (PPAR-y). Thiazolidinedionen activeren het metabolisme van glucose en lipiden in spieren en vetweefsels, wat leidt tot een toename van de activiteit van endogene insuline, d.w.z. Voor het elimineren van insulineresistentie (insulinesensibilisatoren). De dagelijkse dosis pioglitazon is 15-30 mg / dag, rosiglitazon - 4-8 mg (voor 1-2 doses). Een zeer effectieve combinatie van thiazolidinedionen met metformine. Contra-indicaties voor de benoeming van thiazolidinedionen zijn verhoging van (2,5 keer of meer) het niveau van hepatische transaminasen. Naast hepatotoxiciteit omvatten bijwerkingen van thiazolidinedionen vochtretentie en oedeem, die zich vaak ontwikkelen met een combinatie van geneesmiddelen en insuline.

II. Geneesmiddelen die de β-cel beïnvloeden en bijdragen aan een verhoogde insulinesecretie. Deze groep omvat sulfonylureas en glinides (prandiale glycemische regulatoren), die voornamelijk worden gebruikt om de bloedsuikerspiegel na de maaltijd te normaliseren. Het belangrijkste doelwit van sulfonylureumderivaten (PSM) zijn β-cellen van pancreaseilandjes. PSM's binden aan P-celmembranen met specifieke receptoren. Dit leidt tot de sluiting van ATP-afhankelijke kaliumkanalen en de depolarisatie van het celmembraan, wat op zijn beurt de opening van calciumkanalen bevordert. Calciuminname van β-cellen leidt tot hun degranulatie en afgifte van insuline in het bloed. In de klinische praktijk worden nogal wat PSM's gebruikt, die verschillen in de duur en ernst van het hypoglycemische effect (Tabel 7.9).

Table. 7.9. Sulfonyl Ureumpreparaten

De belangrijkste en vrij frequente bijwerking van PSM is hypoglykemie (zie P. 7.7.3). Het kan optreden tijdens een overdosis drugs, de cumulatie (nierfalen),

niet-naleving van het dieet (maaltijden overslaan, alcohol drinken) of regime (aanzienlijke lichamelijke activiteit, voordat de PSM-dosis niet wordt verlaagd of koolhydraten niet worden ingenomen).

De groep gliniden (prandiale glycemische regulatoren) omvat repaglinide (een derivaat van benzoëzuur, dagelijkse dosis van 0,5-16 mg / dag) en nateglinide (derivaat van D-fenylalanine, dagelijkse dosis van 180-540 mg / dag). Na het innemen van de geneesmiddelen, reageren ze snel en reversibel op de sulfonylureumreceptor op de β-cel, wat resulteert in een korte toename van de insulinespiegel, die de eerste fase van de secretie in normale omstandigheden nabootst. Geneesmiddelen worden 10-20 minuten voor de hoofdmaaltijden ingenomen, meestal 3 keer per dag.

III. Geneesmiddelen die de opname van glucose in de darm verminderen.

Deze groep bevat acarbose en guargom. Het werkingsmechanisme van acarbose is de reversibele blokkade van α-glycosidase van de dunne darm, die het proces van opeenvolgende fermentatie en absorptie van koolhydraten vertraagt, de snelheid van resorptie en glucose-opname in de lever verlaagt en het niveau van postprandiale glycemie verlaagt. De initiële dosis acarbose is 50 mg 3 maal daags, in de toekomst kan de dosis worden verhoogd tot 100 mg 3 maal daags; Het medicijn wordt ingenomen vlak voor de maaltijd of tijdens de maaltijd. De belangrijkste bijwerking van acarbose is intestinale dyspepsie (diarree, flatulentie), wat geassocieerd is met de inname van niet-geabsorbeerde koolhydraten in de dikke darm. Het suikerverlagende effect van acarbose is zeer mild (tabel 7.10).

In de klinische praktijk worden getabletteerde hypoglycemische geneesmiddelen effectief gecombineerd met elkaar en met insulinepreparaten, omdat bij de meeste patiënten zowel lean als postprandiale hyperglycemie gelijktijdig worden bepaald. Er zijn talloze vaste combinaties van medicijnen in een enkele pil. Meestal combineert u op één tablet metformine met verschillende PSM, evenals metformine met thiazolidinedion.

Table. 7.10. Werkingsmechanisme en mogelijke werkzaamheid van tabletten voor hypoglycemische geneesmiddelen

IV. Insulines en insuline-analogen

In een bepaald stadium beginnen insulinepreparaten tot 30-40% van de patiënten met diabetes 2 te krijgen. Indicaties voor insulinetherapie voor diabetes mellitus worden gegeven aan het begin van paragraaf 7.4. De meest voorkomende variant van het overbrengen van patiënten van diabetes-2 naar insulinetherapie is de benoeming van langwerkende insuline (NPH-insuline, glargine of detemir) in combinatie met ingenomen getabletteerde suikerverlagende geneesmiddelen. In een situatie waarin het niveau van nuchter glucose niet kan worden gereguleerd door de benoeming van metformine of de laatste is gecontra-indiceerd, krijgt de patiënt 's avonds (' s nachts) insuline-injectie. Als het niet mogelijk is om zowel dunne als postprandiale glycemie te beheersen met tabletten, wordt de patiënt overgezet op mono-insulinetherapie. Gewoonlijk wordt met DM-2 de insulinetherapie uitgevoerd volgens het zogenaamde "traditionele" schema, dat de toediening van vaste doses langwerkende en kortwerkende insuline omvat. In dit opzicht

Standaard insulinemengsels zijn handig, met in één fles insuline van korte (ultrakorte) en langdurige werking. De keuze voor een traditionele insulinetherapie wordt bepaald door het feit dat het bij diabetes mellitus-2 vaak wordt voorgeschreven aan oudere patiënten, van wie de training in het zelf veranderen van de insulinedosis moeilijk is. Bovendien heeft een intensieve insulinetherapie, die tot doel heeft de compensatie van het koolhydraatmetabolisme op een niveau te houden dat normoglycemie nadert, een verhoogd risico op hypoglycemie. Als bij jonge patiënten de longen van hypoglykemie geen ernstig gevaar vormen, kunnen ze bij oudere patiënten met een verminderde drempel van een gevoel van hypoglykemie zeer nadelige effecten hebben op het deel van het cardiovasculaire systeem. Jonge patiënten met diabetes mellitus 2, evenals patiënten die veelbelovend zijn in termen van effectieve training, kunnen een intensieve versie van insulinetherapie krijgen toegewezen.

De belangrijkste oorzaak van invaliditeit en overlijden van patiënten met DM-2 zijn late complicaties (zie rubriek 7.8), meestal diabetische macroangiopathie. Het risico van het ontwikkelen van individuele late complicaties wordt bepaald door een reeks factoren die in de respectievelijke hoofdstukken worden besproken. Een universele risicofactor voor hun ontwikkeling is chronische hyperglycemie. Dus een daling van 1% in HbA1c bij patiënten met DM-2 leidt tot een afname van de totale mortaliteit met ongeveer 20%, respectievelijk met 2% en 3%, met ongeveer 40%

7.7. ACUTE COMPLICATIES VAN DIABETES MELLITUS

7.7.1. Diabetische ketoacidose

Diabetische ketoacidose (DKA) - SD-1 decompensatie als gevolg van absolute insulinedeficiëntie, bij gebrek aan tijdige behandeling, eindigend met ketoacidotisch coma (CC) en overlijden.

De oorzaak van DKA is absolute insulinedeficiëntie. Deze of andere ernst van DFA wordt bepaald bij de meerderheid van de patiënten op het moment van manifestatie van SD-1 (10-20% van alle gevallen van DFA).

Bij een patiënt met een vastgestelde diagnose van DM-1 kan DKA zich ontwikkelen wanneer insuline wordt gestaakt, vaak door de patiënt (13% van de gevallen van DKA), met bijbehorende ziekten, voornamelijk infectieus, bij afwezigheid van een verhoging van de insulinedosis

Table. 7.11. Diabetische ketoacidose

Tot 20% van de gevallen van ontwikkelende DKA bij jonge patiënten met diabetes mellitus worden in verband gebracht met psychische problemen en / of eetstoornissen (angst voor gewichtstoename, angst voor hypoglycemie, tienerproblemen). Een veelvoorkomende oorzaak van DSA in sommige landen is

de afschaffing van insuline door de patiënt vanwege de hoge kosten van geneesmiddelen voor sommige segmenten van de bevolking (tabel 7.11).

De pathogenese van DKA is gebaseerd op absolute insulinedeficiëntie in combinatie met een verhoogde productie van contra-insulinehormonen, zoals glucagon, catecholamines en cortisol. Het resultaat is een significante toename in glucoseproductie door de lever en een schending van het gebruik door perifere weefsels, een toename in hyperglycemie en een schending van de osmolariteit van de extracellulaire ruimte. Een tekort aan insuline in combinatie met een relatieve overmaat van contrainsulaire hormonen met DFA leidt tot de vrijlating van vrije vetzuren (lipolyse) in de bloedsomloop en hun ongeremde oxidatie in de lever tot ketonlichamen (β-hydroxybutyraat, acetoacetaat, aceton), waardoor hyperketonemie ontstaat, en later metabole acidose. Als gevolg van uitgesproken glucosurie ontwikkelen zich osmotische diurese, dehydratie, verlies van natrium, kalium en andere elektrolyten (Fig. 7.9).

De frequentie van nieuwe gevallen van DFA is 5-8 per 1000 patiënten met DM-1 per jaar en hangt rechtstreeks af van het niveau van de organisatie van de zorg voor diabetespatiënten. Elk jaar in de Verenigde Staten zijn er ongeveer 100.000 ziekenhuisopnames voor DSA, terwijl rekening wordt gehouden met de kosten per patiënt voor ziekenhuisopname van 13 duizend dollar, meer dan $ 1 miljard per jaar wordt besteed aan ziekenhuisopname van DSA. In de Russische Federatie in 2005 werd DFA geregistreerd bij 4,31% van de kinderen, 4,75% van de adolescenten en 0,33% van de volwassen patiënten met diabetes.

De ontwikkeling van DFA, afhankelijk van de oorzaak die dit veroorzaakte, kan van enkele weken tot dagen duren. In de meeste gevallen wordt diabetes mellitus voorafgegaan door symptomen van diabetesdecompensatie, maar soms hebben ze misschien geen tijd om zich te ontwikkelen. Klinische symptomen van DKA omvatten polyurie, polydipsie, gewichtsverlies, diffuse buikpijn ("diabetische pseudoperitonitis"), uitdroging, ernstige zwakte, de geur van aceton uit de mond (of fruitgeur), geleidelijke vertroebeling van het bewustzijn. Echte coma met DKA in recente tijden als gevolg van vroege diagnose ontwikkelt zich relatief zelden. Lichamelijk onderzoek onthult tekenen van uitdroging: afgenomen

Fig. 7.9. Pathogenese van ketozuur coma

huidturgor en dichtheid van oogbollen, tachycardie, hypotensie. In gevorderde gevallen ontwikkelt Kussmaul-ademhaling zich. Meer dan 25% van de patiënten met DKA ontwikkelen braken, wat kan lijken op koffiedik in kleur.

Op basis van de gegevens van het ziektebeeld, indicaties van de aanwezigheid van een patiënt met DM-1, evenals gegevens uit een laboratoriumonderzoek. Hyperglycemie (in sommige gevallen niet significant), ketonurie, metabole acidose, hyperosmolariteit (tabel 7.12) zijn kenmerkend voor DKA.

Table. 7.12. Laboratoriumdiagnose van acute complicaties van diabetes

Bij het onderzoek van patiënten met acute decompensatie van diabetes, is het noodzakelijk om het niveau van glycemie, creatinine en ureum, elektrolyten, te bepalen op basis waarvan de effectieve osmolariteit wordt berekend. Bovendien is een beoordeling van de zuur-base-toestand noodzakelijk. Effectieve osmolariteit (EO) wordt berekend met de volgende formule: 2 * [Na + (mEq / l) + glucose (mmol / l)]. Normaal gesproken is de EO 285 - 295 mOsm / l.

Bij de meeste patiënten met DFA wordt leukocytose bepaald, waarvan de ernst evenredig is met het niveau van ketonlichamen in het bloed. Natriumspiegels worden gewoonlijk verminderd als gevolg van osmotische uitstroming van vloeistof uit intracellulaire ruimten naar extracellulair in reactie op hyperglycemie. Minder vaak kunnen natriumniveaus vals worden verlaagd als gevolg van ernstige hypertensie.

triglitseridemii. Het niveau van serumkalium kan aanvankelijk worden verhoogd als gevolg van zijn beweging uit de extracellulaire ruimten.

Andere oorzaken van bewustzijnsverlies bij patiënten met diabetes. Differentiële diagnostiek met hyperosmolair coma veroorzaakt in de regel geen problemen (ontwikkelt zich bij oudere patiënten met diabetes mellitus 2) en heeft niet veel klinische betekenis, aangezien behandelingsrichtlijnen voor beide aandoeningen zijn vergelijkbaar. Als het onmogelijk is om snel de oorzaak van het bewustzijnsverlies van een patiënt met diabetes te achterhalen, wordt hem de introductie van glucose getoond, omdat hypoglycemische toestanden komen veel vaker voor, en een snelle positieve dynamiek tegen de achtergrond van de introductie van glucose op zich stelt ons in staat om de oorzaak van het bewustzijnsverlies te achterhalen.

Behandeling van DKA omvat de rehydratie, correctie van hyperglykemie, elektrolytische aandoeningen, evenals de behandeling van ziekten die decompensatie van diabetes veroorzaken. De behandeling kan het beste worden uitgevoerd op de intensive care van een gespecialiseerde medische instelling. Bij volwassen patiënten zonder ernstige bijkomende cardiale pathologie, zelfs in de preklinische fase, wordt de introductie van een isotone oplossing (0,9% NaCl) met een snelheid van 1 liter per uur (ongeveer 15-20 ml per kilogram lichaamsgewicht per uur) aanbevolen als primaire maatstaf voor rehydratatie. Volledig herstel van vochtdeficiëntie, met DFA 100-200 ml per kg gewicht, moet binnen de eerste dagen van de behandeling worden bereikt. Bij gelijktijdig hart- of nierfalen moet deze periode worden verlengd. Voor kinderen is het aanbevolen volume isotone oplossing voor rehydratietherapie 10-20 ml per kg lichaamsgewicht per uur, terwijl het in de eerste 4 uur niet groter mag zijn dan 50 ml per kg lichaamsgewicht. Volledige rehydratie wordt aanbevolen om te worden bereikt in ongeveer 48 uur. Nadat het niveau van glycemie is gedaald tot ongeveer 14 mmol / l, wordt, te midden van parallelle insulinetherapie, overgebracht naar een 10% glucose-oplossing, die blijft rehydrateren.

Het concept van "kleine doses" insuline is gebruikt bij de behandeling van DFA. Alleen kortwerkende insuline wordt gebruikt. Het meest optimale gebruik van intraveneuze insuline

leng. Intramusculaire toediening van insuline, dat minder effectief is, is alleen mogelijk met matige ernst van DFA, met stabiele hemodynamiek en met de onmogelijkheid van intraveneuze therapie. In het laatste geval worden injecties uitgevoerd in de rectus abdominis, terwijl een insulinespuit op de naald wordt geplaatst voor intramusculaire injecties (voor betrouwbare intramusculaire injectie) en met behulp van deze naald wordt insuline uit de injectieflacon in de spuit verzameld.

Er zijn verschillende opties voor intraveneuze insuline. Ten eerste kan insuline "in de kauwgom" van het infusiesysteem worden geïnjecteerd, waarbij de vereiste hoeveelheid insuline in de insulinespuit wordt getrokken, waarna 1 ml isotonische oplossing erin komt. Totdat het bloedglucoseniveau 14 mmol / l bereikt, wordt elk uur 6-10 U kortwerkende insuline toegediend aan de patiënt; verder (parallel met de verandering van de rehydratatieoplossing van isotonisch naar 10% glucose), wordt, afhankelijk van de uurlijks bepaalde glycemische parameters, de insulinedosis verlaagd tot 4-8 U per uur. De aanbevolen snelheid van afname van glycemie mag niet hoger zijn dan 5 mmol / l per uur. Een andere variant van intraveneuze insulinetherapie omvat het gebruik van een perfuser. Om een ​​oplossing voor perfusor te bereiden, ga uit van de verhouding: tot 50 U kortwerkende insuline, 2 ml van een 20% humane albumine-oplossing wordt toegevoegd, waarna 50 mg 0,9% isotonische oplossing wordt toegevoegd. Als de intramusculaire route voor insulinetoediening wordt gekozen, worden aanvankelijk 20 eenheden kortwerkende insuline toegediend, vervolgens 6 eenheden per uur en na het bereiken van een glykemisch niveau van 14 mmol / l wordt de dosis verlaagd tot 4 eenheden per uur. Na volledige stabilisatie van hemodynamica en compensatie van zuur-base stoornissen, wordt de patiënt overgebracht naar subcutane insuline-injecties.

Zoals vermeld, ondanks een significante tekort aan kalium in het lichaam (een totaal verlies van 3-6 mmol / kg), met DFA, kan het niveau vóór insulinetherapie enigszins verhoogd zijn. Het begin van de transfusie van een oplossing van kaliumchloride wordt echter gelijktijdig met het begin van de insulinetherapie aanbevolen als het niveau van plasma-kalium lager is dan 5,5 mmol / l. Succesvolle correctie van kaliumgebrek treedt alleen op tegen de achtergrond van de normalisatie van de pH. Bij lage pH wordt de inname van kalium in de cel aanzienlijk verminderd, daarom is het wenselijk om de dosis van het kaliumchloride die is getransfuseerd aan te passen aan een specifieke pH-indicator (Tabel 7.13).

Table. 7.13. Kalium-deficiëntiecorrectieschema

* Gebruik voor de berekening de volgende gegevens:

1 g KCl = 13,4 mmol; 1 mmol KCl = 0,075 g In een 4% oplossing van KCl: in 100 ml - 4 g KC1, in 25 ml - 1 g KC1, in 10 ml van 0,4 g KC1.

De oorzaak van diabetesdecompensatie is vaak infectieziekten (pyelonephritis, een geïnfecteerde zweer bij diabetische voetsyndroom, pneumonie, sinusitis, enz.). Er is een regel volgens dewelke, in DKA, antibiotische therapie wordt voorgeschreven voor bijna alle patiënten met subfebrile of koorts, zelfs in de afwezigheid van een zichtbare bron van infectie, aangezien de toename van lichaamstemperatuur niet typisch is voor DKA.

Sterfte in DFA is 0,5-5%, met de meeste gevallen als gevolg van late en ongeschikte medische zorgverlening. De mortaliteit is het hoogst (tot 50%) bij oudere patiënten.

7.7.2. Hyperosmolaire coma

Hyperosmolaire coma (GOK) is een zeldzame acute complicatie van DM-2, die ontstaat als gevolg van ernstige uitdroging en hyperglykemie bij afwezigheid van een absoluut insulinetekort, gepaard gaande met hoge sterfte (tabel 7.14).

GOK ontwikkelt zich in de regel bij oudere patiënten met DM-2. Zulke patiënten zijn meestal eenzaam, leven zonder zorg, verwaarlozen hun toestand en zelfbeheersing en nemen voldoende vocht. Vaak wordt decompensatie veroorzaakt door infecties (diabetische voetsyndroom, pneumonie, acute pyelonefritis), cerebrale

bloedcirculatie en andere aandoeningen waardoor patiënten niet goed bewegen, geen glucoseverlagende medicijnen en vocht opnemen.

Table. 7.14. Hyperosmolar Coma (GOK)

Toenemende hyperglycemie en osmotische diurese veroorzaken uitgesproken uitdroging, die om bovengenoemde redenen niet van buitenaf wordt aangevuld. Het resultaat van hyperglycemie en dehydratie is plasma-hyperosmolariteit. Een integraal onderdeel van de GOK-pathogenese is het relatieve insulinetekort en een overmaat aan contra-insulinehormonen, maar de resterende insulinesecretie die overblijft in DM-2 is voldoende om lipolyse en ketogenese te onderdrukken, waardoor ketoacidose niet ontstaat.

In sommige gevallen kan matige ernst van acidose worden vastgesteld als gevolg van hyperlactatemie tegen de achtergrond van hypoperfusie van weefsel. In geval van ernstige hyperglycemie, om de osmotische balans in de hersenvocht te behouden, neemt het natriumgehalte van hersencellen toe, waar kalium in de uitwisseling terechtkomt. Het transmembraanpotentieel van zenuwcellen is aangetast. Een progressieve stupefactie ontwikkelt zich in combinatie met een convulsief syndroom (Fig. 7.10).

De Koreaanse overheid is verantwoordelijk voor 10-30% van de acute hyperglycemische aandoeningen bij volwassenen en oudere patiënten met diabetes. Op ongeveer 2 /3 gevallen van GOK ontwikkelt zich bij personen met niet-gediagnosticeerde diabetes.

De kenmerken van het klinische beeld van hyperosmolaire coma zijn:

- een complex van tekenen en complicaties van uitdroging en hypoperfusie: dorst, droge slijmvliezen, tachycardie, arteriële hypotensie, misselijkheid, zwakte, shock;

- focale en gegeneraliseerde convulsies;

- koorts, misselijkheid en braken (40-65% van de gevallen);

- van bijkomende ziekten en complicaties, diepe veneuze trombose, pneumonie, cerebrale circulatiestoornissen, gastroparese komen vaak voor.

Gebaseerd op de gegevens van het klinische beeld, de leeftijd van de patiënt en de anamnese van diabetes mellitus-2, ernstige hyperglycemie in afwezigheid van ketonurie en ketoacidose. Typische laboratoriumtekens van Koreaanse overheid worden in tabel weergegeven. 7.12.

Fig. 7.10. Pathogenese van hyperosmolaire coma

Andere acute aandoeningen die zich ontwikkelen bij patiënten met diabetes, meestal met comorbiditeit, leidend tot ernstige decompensatie van diabetes.

Behandeling en monitoring voor GOK, met uitzondering van enkele kenmerken, verschillen niet van die beschreven voor ketoacidotisch diabetisch coma (clausule 7.7.1):

• een groter volume van de eerste rehydratie 1,5-2 liter voor het eerste uur; 1 liter - voor het 2e en 3e uur, daarna 500 ml / uur isotone natriumchlorideoplossing;

• de behoefte aan de introductie van kaliumbevattende oplossingen is in de regel groter dan bij ketoacidotisch coma;

• insulinetherapie is vergelijkbaar met die bij CC, maar de insulinebehoefte is minder en het niveau van glycemie moet niet sneller dan 5 mmol / l per uur worden verlaagd om de ontwikkeling van hersenoedeem te voorkomen;

• introductie van een hypotone oplossing (0,45% NaCl) moet worden vermeden (alleen voor ernstige hypernatriëmie:> 155 mmol / l en / of effectieve osmolariteit> 320 mOsm / l);

• het is niet nodig om bicarbonaat in te brengen (alleen op gespecialiseerde intensive care-afdelingen tijdens acidose met een pH van 6,1 mmol / l of

- veneuze bloedplasmaglucose ≥ 7 mmol / l of

- glucose van heel capillair bloed of plasma van veneus bloed 2 uur na een lading van 75 g glucose ≥ 7,8 mmol / l.

• Als een vrouw risico loopt, zijn de resultaten van het onderzoek normaal, de test wordt herhaald na 24-28 weken zwangerschap.

GSD en echte diabetes; glycosurie van zwangere vrouwen.

Het risico voor de moeder en de foetus, evenals de benaderingen voor de behandeling van diabetes en de eigenaardigheden van de controle in de GSD en in het geval van echte diabetes zijn hetzelfde Late complicaties van diabetes tijdens de zwangerschap kunnen aanzienlijk toenemen, maar met een hoge kwaliteitscompensatie van diabetes is er geen indicatie voor zwangerschapsafbreking. Een vrouw die aan diabetes lijdt (in de regel gaat het om diabetes-1), moet op jonge leeftijd zwanger worden, wanneer het risico op het ontwikkelen van complicaties het kleinst is. Als zwangerschap gepland is, is het raadzaam om te annuleren

een paar maanden na het bereiken van een optimale compensatie. Contra-indicaties voor de planning van de zwangerschap zijn ernstige nefropathie met progressief nierfalen, ernstige coronaire hartziekte, ernstige proliferatieve retinopathie die niet kan worden gecorrigeerd, ketoacidose in de vroege zwangerschap (ketonlichamen zijn teratogene factoren).

Het doel van het behandelen van GSD en echte diabetes tijdens de zwangerschap is om de volgende laboratoriumparameters te bereiken:

Aanvullende Artikelen Over Schildklier

TSH of schildklierstimulerend hormoon wordt geproduceerd door de hypofyseklier en dient om de werking van de schildklier te normaliseren, die op zijn beurt het volgende controleert:

Vitamine D is een vetoplosbare verbinding die het menselijk lichaam ontvangt van voedsel of synthetiseert met behulp van zonlicht.Het hemellichaam draagt ​​bij aan de vorming van een substantie in de huid, voedsel komt de darm binnen en vitamine D wordt opgenomen door de bloedbaan.

Chirurgische ingreep om de schildklier te verwijderen heeft grote invloed op het werk van verschillende lichaamsstelsels en heeft grote invloed op de voortplantingsfunctie.